第19講

第19講 第三篇：狐惑病證治（１）

　　同學(xué)們好，上次課，我們把百合病講完了，這個(gè)病是臨床常見病，也可以說，二十一世紀(jì)還有上升的趨勢(shì)，所以要引起重視。那么，通過第1條原文的分析，它是百合病的總綱，包括了病因、病機(jī)的分析，臨床表現(xiàn)兩組證候，一組是神志不寧證，一組就是精神恍惚證。從誤治里面給予提示，正治法，應(yīng)該是滋陰清熱，養(yǎng)心安神，禁忌汗、吐、下法。在第1條第二段落里，比較有爭(zhēng)議，我們從中，把“頭痛”、“頭眩”和“淅然者”給提煉出來，補(bǔ)充了它的臨床表現(xiàn)，仍然沒有離開陰虛，肝陽(yáng)偏旺，出現(xiàn)的“頭痛”、“頭眩”，而“淅然者”，正是那種“如寒無寒，如熱無熱”的異常感覺，所以并不矛盾。關(guān)于它“二十日愈”、“四十日愈”還是“六十日愈”，病程的長(zhǎng)短，并不取決于排尿時(shí)的伴發(fā)癥狀，它們兩者之間，并沒有內(nèi)在的聯(lián)系，只是說明這個(gè)病程可長(zhǎng)可短，但是，臨床我們看到，向愈快的人，基本上說，病程短，病情輕，或者他對(duì)這個(gè)疾病有信心，和醫(yī)生能夠合作，通過思想開導(dǎo)、心理調(diào)治，就好得快，如果從張仲景發(fā)病學(xué)的觀點(diǎn)來看，那就是正氣能夠抗邪，就向愈快，如果正氣虛弱，無力抗邪，病情就遷延。我覺得第1條第二段，我們從這個(gè)角度分析，有臨床的實(shí)際意義，供給大家參考。也有的同學(xué)問我呢，說老師舉的臨床體會(huì)，都是情志不遂，五志化火的主要病因，那么，熱病后期，余熱未清，能不能給我們舉個(gè)例子？實(shí)際上，這些年來傳染病少了，感染性疾患，能夠及時(shí)地得到控制，因此，這個(gè)的病例相對(duì)減少，而情志不遂為多見，這是當(dāng)前臨床的實(shí)際情況。

20話

　　但是，在二十年前，我曾經(jīng)看過一個(gè)非常典型的病人，我到現(xiàn)在還記憶猶新。他是化膿性腦膜炎恢復(fù)階段，住在神經(jīng)內(nèi)科，進(jìn)行康復(fù)治療。實(shí)際上他不是，為了讓我們用中藥來治療，而是我們主動(dòng)地到哈醫(yī)大醫(yī)院，市五院這樣的一些西醫(yī)院，診斷、治療水平比較高的醫(yī)院，我們有意識(shí)地去充實(shí)自己，專門找哪些病證的臨床表現(xiàn)，符合我們《金匱要略》里面，所描述的雜病。因此，在神經(jīng)內(nèi)科，就看到這樣一個(gè)病人，屬于熱病后期、余熱未清的，是個(gè)年輕的小伙兒，化膿性腦膜炎的感染灶，已經(jīng)基本治愈。但是，神經(jīng)癥狀還仍然有表現(xiàn)，問診的過程中，他跟我們說，“你看那白墻上，有三只黑羊在跑”，我們說：“哪有黑羊��？”，他又重復(fù)一遍，“是黑羊在跑”，這是一種什么呢？就是幻視。所以，這就是余熱未清，我們就向他的主任醫(yī)，也是咱們“西學(xué)中”班，早期的畢業(yè)生，跟他說，這就按照咱們講的百合病，余熱未清治療，給他滋陰清熱。所以，用了一些養(yǎng)陰藥，這還是能看到的，他（仲景）說的這個(gè)病因，不是現(xiàn)在見不到，我這么想，到腦神經(jīng)科，病人的后期調(diào)護(hù)，你老是進(jìn)行調(diào)理的治療，咱們這個(gè)方子還是有借鑒作用的。特別是在治療大法上。
　　我看《講義》上，所引證的一些方劑里面，它也提到養(yǎng)陰藥，包括花粉、玄參、生地、知母，這都是常用藥，《講義》上引這個(gè)醫(yī)案舉例，大家可以閱讀一下，就能夠把我所講病例的，不夠全面、細(xì)致的地方，通過這個(gè)病例記載分析，能夠作到補(bǔ)充，百合病講到這里。
　　今天進(jìn)入狐惑病的內(nèi)容講授。狐惑病，一共是4個(gè)條文，兩個(gè)內(nèi)服的方劑，兩個(gè)外用的方劑，4個(gè)條文，238個(gè)字，卻比土耳其的皮肝科醫(yī)生，白塞氏的報(bào)道，早了十八個(gè)世紀(jì)，而且他（白塞氏）當(dāng)時(shí)報(bào)道的只是口、眼、生殖器的外在臨床表現(xiàn)，并沒有提出病因，或者說病理的原因，或者是治法，沒有。現(xiàn)在我們來看張仲景，給我們提供的，寶貴的原始資料。第10條是論述狐惑病的臨床表現(xiàn)和內(nèi)服主方。下面，我們來分析一下，首先讀一下原文。這個(gè)《講義》，因?yàn)樗�自己把篇�?ldquo;狐惑”改成“狐??”了，因此，原文就成“狐??之為病”了，我們現(xiàn)在仍然說，贊成“狐惑之為病”。
　　“狐惑之為病，狀如傷寒，默默欲眠，目不得閉，臥起不安，蝕于喉為惑，蝕于明為狐，不欲飲食，惡聞食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白。蝕于上部則聲喝（一作嘎），甘草瀉心湯主之。”（一類）
　　首先說，“狐惑之為病”，就是說，得了狐惑病的病人，臨床是一種什么表現(xiàn)呢？我們看，他說“狀如傷寒”，“狀如”就是從外在的表現(xiàn)，你從病人的狀態(tài)上看，好象得了傷寒，實(shí)際上“如傷寒”是不是傷寒呢？盡管它與熱病有關(guān)，但是，它不是傷寒。那么它為什么要和傷寒聯(lián)系起來呢？因?yàn)閭�寒臨床的表現(xiàn)，有發(fā)熱，有惡寒這樣的一些情況，這里它有發(fā)熱，有沒有惡寒呢？病人情況不一樣，病因、病機(jī)，我昨天給概括了，是濕熱內(nèi)蘊(yùn)，蟲毒感染，也可以說，是濕熱蘊(yùn)毒，濕熱生蟲，總的來說，和濕熱有關(guān)。那么，作為濕熱之邪，《中醫(yī)基礎(chǔ)》里面，論濕熱為患，這個(gè)邪氣的特點(diǎn)是什么？發(fā)熱是個(gè)什么型？身熱不揚(yáng)，熱度怎么樣��？會(huì)不會(huì)像傷寒那樣的高熱？不可能，發(fā)熱是一種低熱。但是，這種低熱比較纏綿，因?yàn)闈駸嶂�邪纏綿，病程也長(zhǎng)，熱度又不高，所以，按照濕熱之邪的特性，我們分析了，它有發(fā)熱的情況，這個(gè)一定要體現(xiàn)“不揚(yáng)”也，不容易退。再一個(gè)，體溫偏低，就是稍微熱一點(diǎn)，37.2°Ｃ，高了也可以37.8°Ｃ，合并感染也可以38°Ｃ，那就是特殊情況，就是說，它起病的時(shí)候，逐漸地發(fā)熱。再一個(gè)，就是病程上比較纏綿，這就是它發(fā)熱的特征，顯然是不同于一般的熱邪，是和濕邪膠著在一起的濕熱。那么，實(shí)際臨床上，有的病人根本就不發(fā)熱，更談不上惡寒。所以，這個(gè)熱邪，因人而異。
　　往下來說，就叫作“默默欲眠，目不得閉，臥起不安”，和我昨天講的百合病，有沒有相似啊？“常默默”，它這會(huì)兒提到也是“默默”，精神上也是恍惚不定的，那個(gè)說“欲臥不能臥，欲行不能行”，起居、行動(dòng)失常。這個(gè)地方，它也是“欲眠”，想睡，但是“目不得閉”，睡不著，睡不著又“臥起不安”，這是“默默欲眠”，焦慮不安，失眠，甚至于煩躁。和我昨天講的那個(gè)百合病，精神恍惚不定的證候，那一系列的癥狀是一樣的，但是，在病因上不一樣，那個(gè)百合病講的是心肺陰虛，特別是心陰虛擾及心神，神不守舍，這個(gè)地方，它主要是濕熱循肝經(jīng)上擾、下注，這個(gè)和肝經(jīng)病變有關(guān)，所以它也要“默默”，也影響到心，這是濕熱之邪所致，濕熱內(nèi)蘊(yùn)的結(jié)果，影響到肝，作為狐惑病的臨床表現(xiàn)，它是一個(gè)全身性的疾病，全身性的疾病，從臟腑經(jīng)絡(luò)辨證來說，是以肝、心病變?yōu)橹鞯�。因此，這個(gè)精神恍惚不定證，盡管它表現(xiàn)上和百合病很相似，但是病因、病機(jī)迥然，需要我們進(jìn)行鑒別診斷。
　　為什么這是濕熱，而不是心肺陰虛的內(nèi)熱呢？就是在主癥的特征方面，現(xiàn)在張仲景把它說出來了，“蝕于喉”，一個(gè)“蝕”字，我們昨天在概念上已經(jīng)明確，一個(gè)“蝕”字，把狐惑病的臨床特征，也可以說是主癥點(diǎn)出來了，蝕爛的部位，在上部用“喉”字代表，實(shí)際上，在上部蝕爛發(fā)到到咽喉，就已經(jīng)很深重了。我說，最初起的話，它表現(xiàn)在舌尖、舌邊最多，有的是表現(xiàn)在唇粘膜上，或者是口頰的粘膜上，最常見的，最輕微的，就是舌尖，小的，初起可能，就是像小米粒兒那么大，再大一點(diǎn)，高粱米那樣大，有的時(shí)候，他轉(zhuǎn)了好長(zhǎng)時(shí)間了，來找中醫(yī)看的時(shí)候，你經(jīng)�？吹降氖屈S豆粒那么大，一伸舌頭，你一看上面有一層膜，有的是灰白色的，有的已經(jīng)感染了，它就偏黃，但是，它周圍有一個(gè)很清晰的紅暈，底盤，有的它就是平坦，有的它就凹陷，再就是病程表現(xiàn)，病程長(zhǎng)的，它就比較深重，而且恢復(fù)非常慢。所以，他說話、飲食非常受影響，但是，有的慢性病人，十幾年了，他都不在乎了，所以，他說話、吃飯都適應(yīng)了，就這樣，是很痛苦的，潰瘍，它有的時(shí)候不是一個(gè)，有的時(shí)候是兩、三處，這是口腔，咱們見到的。再嚴(yán)重就是什么呢？齒齦，口腔的粘膜，包括齒齦，也有這樣的蝕爛，等到嚴(yán)重，就是后期的時(shí)候，它就表現(xiàn)為聲音嘶啞，發(fā)音就困難了，沙啞。這個(gè)，我們后面要講，就是咽喉的病變，之所以用“喉”來代表，它首先表現(xiàn)為整個(gè)上部口腔的病變，而眼目的病變，它放在下一條里說，也是很有道理的。
　　病因病機(jī)，就是濕熱毒邪，也就是說濕熱蟲毒，也可以這么說，這種病邪循著肝經(jīng)浸淫，上擾，則上部蝕爛，下注則二陰蝕爛。二陰蝕爛的情況也是這樣，就是潰爛的面積大小，實(shí)際上也和病情緊密相關(guān)，甚至有滲出。因?yàn)樗�也是要�?jīng)常摩擦，所以，有的時(shí)候滲出，而且那個(gè)地方潰瘍面積比較大，邊界就不像口腔那么清晰，就是一片，有的時(shí)候，潰瘍面它邊緣不是很整齊的。原文里面介紹的，還有一個(gè)問題要說明，就是只蝕爛在上部、或下部，還不足以說明本病特征問題，必須是上、下聯(lián)合性病變，才稱其為狐惑病，也就是說，單獨(dú)的上部蝕爛叫“惑”，單獨(dú)的二陰蝕爛叫做“狐”。所以，必須狐惑是上、下聯(lián)合病變，這一點(diǎn)的認(rèn)識(shí)是很了不起的，我先說到這。
　　然后，下面又說，“不欲飲食，惡聞食臭”，這地方，這個(gè)“臭”字，一定要念成xiu，是食物的氣味，我們上次課，講百合病有關(guān)飲食方面的改變，叫“意欲食復(fù)不能食”“欲飲食，或有美時(shí)，或有不用聞食臭時(shí)”，現(xiàn)在用八個(gè)字概括的情況，和那個(gè)一樣不一樣�。�“不欲飲食，惡聞食臭”，一樣的，但是這個(gè)，它就不是由于莫可名狀，不能夠正確表達(dá)，或者是脾運(yùn)不健，現(xiàn)在，這就是濕熱蘊(yùn)脾的結(jié)果，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，結(jié)果就困脾，困脾影響脾運(yùn)，脾運(yùn)不健了，所以，它飲食上也有變化。
　　下面說“其面目乍赤、乍黑、乍白”，我們《講義》上說，這個(gè)“乍”字，當(dāng)突然講，突然的意思，如我們乍一見面，你給我留下什么印象，初次謀面，冷不丁兒地，突然地，叫“乍”�，F(xiàn)在要說，面部的顏色“變幻無常”，突然地紅了，突然地黑了，突然地白了，你說，這怎么也不能像霓虹燈啊，是不是，這么變色不可能，不符合臨床實(shí)際。我們教研室，和醫(yī)古文教研室的老師們研究，說這個(gè)“乍”字，除了當(dāng)“突然”的意思講，也可以當(dāng)“或”字講，當(dāng)選擇連詞，就是說，這個(gè)面目，有的時(shí)候表現(xiàn)為偏赤，我們看到一個(gè)非常典型的病人，當(dāng)濕熱交爭(zhēng)，因?yàn)槭菨駸崮z著在一起的，當(dāng)熱邪偏盛的時(shí)候，他的臉色就偏紅，如果濕邪偏盛，他的臉色就晦暗，能不能說是乍黑，就是偏暗了，相對(duì)來說，紅與暗，是濕熱之邪，它怎么樣啊？濕熱起伏，邪氣也有孰輕孰重的時(shí)候，它表現(xiàn)不一樣。特別我們說，濕熱之邪在什么時(shí)候它就重了呢？“日晡所”，在傍晚的時(shí)候，它自然就往上熱，所以，這也等于濕熱的這個(gè)熱邪要進(jìn)行明確，就是也有“日晡所劇”的特征，有時(shí)候就紅，上午，早上起來可能挺好的，頂多表現(xiàn)為可能是濕邪突出，他就晦暗。到下午，熱熱往上升的時(shí)候，臉又紅撲撲的了，“乍白”，那就是說，病邪，因?yàn)樗�有起伏的問題，當(dāng)他病情穩(wěn)定，或者是好轉(zhuǎn)的時(shí)候，可能面色上就不顯著，是不是就可以理解成，面色還算可以吧，這是一種認(rèn)識(shí)。絕對(duì)不能像《講義》說的那樣，面色變來變?nèi)ィ�我們說，還是和濕熱毒邪，濕熱蟲毒的起伏相關(guān)。
　　第二種認(rèn)識(shí)，供作參考，這就是我們?cè)诮虒W(xué)過程中，覺得這一條它畢竟講的，是上、下聯(lián)合病變，才稱其“狐惑”。作為面目，是一個(gè)偏正詞組的話，它是突出看面部，還是看眼目呢？對(duì)，偏正詞組的話，應(yīng)該看眼目，因?yàn)檠劬κ情L(zhǎng)在臉上的，突出要看目，因此這個(gè)條文，就不是單純來說，咽喉是上部病變，也看到了眼目的變化，這個(gè)眼目的變化就是什么呢？赤豆當(dāng)歸散，第13條，提前來看一下，眼目的變化，叫作“初得之三、四日，目赤如鳩眼，七、八日，目四眥黑”，“三、四日”，“七、八日”，和我剛才講百合病，“二十日”、“四十日”、“六十日”，都是一種約略詞，就是大約，用這么個(gè)日期，來表示時(shí)間概念。那么，在狐惑病早期階段，就是用“三、四日”來表示它的早期階段，“目赤如鳩眼”，眼目是什么顏色？看看，早期就是赤色，等到它要釀膿了，“目四眥黑”，是眼角，兩只眼睛的四個(gè)眼角“四眥”，里面是內(nèi)眥，外面是外眥，加起來四眥，四眥變黑了。在講第一篇的時(shí)候，我說“色黑為勞”，是它原文講的望面色，“色黑為勞”是虛勞的表現(xiàn)，勞病的表現(xiàn)，還有一個(gè)是說什么呢？瘀血的表現(xiàn)，所以，它要釀膿的話，一定是和濕熱進(jìn)入血分以后，肉腐成膿，即釀膿的時(shí)候，它變黑了，和瘀血相關(guān)，當(dāng)成膿的時(shí)候，實(shí)際上，我們嚴(yán)格來說，眼窠的成膿是在前房，前房積膿，外觀上，不一定看到色白，那個(gè)時(shí)候，他也沒有檢查眼窠的高精尖儀器，但是，我們作為參考，是不是成膿以后為色白，我覺得這一條，就不單一地去考慮，濕熱蟲毒的起伏，來看面色的赤、黑、白�，F(xiàn)在，從“望目”符合臨床實(shí)際，也是疾病發(fā)展過程，從早期到晚期，它有一個(gè)顏色上的變化，這個(gè)僅供參考，這在任何講義上沒有，我這仍然是從文理和醫(yī)理的結(jié)合，以醫(yī)理為主來說的，眼目的變化，也確實(shí)有這樣的規(guī)律可循。
　　還回到第10條，最后一句話，這個(gè)句號(hào)完了，這就是講的什么呢？狐惑病的臨床表現(xiàn)，是不是我說的兩組證候，一組是蝕爛，上、下蝕爛為它的主要臨床特征，伴發(fā)的癥狀是精神恍惚不定證，這種精神恍惚不定證，一定要落實(shí)在濕熱蟲毒所致，影響到肝和心，同時(shí)還有脾，肝的問題，特別是肝經(jīng)的循行部位，經(jīng)絡(luò)走向，簡(jiǎn)單回顧一下，我現(xiàn)在說，肝經(jīng)的循行部位，它起于足大趾，偏于外側(cè)，沿著足背，也是內(nèi)側(cè)緣上脛，就是脛前部的這個(gè)地方，然后經(jīng)過膝蓋，上行，繞陰器，所以，它首先影響到肛、陰，前后二陰，是因?yàn)楦谓?jīng)循行部位，經(jīng)過這地方，抵少腹以后，然后屬肝絡(luò)膽，這個(gè)病變?yōu)槭裁磳俑�、屬膽，這是與它的經(jīng)絡(luò)循行有關(guān)，然后，再上行到哪了呢？循咽喉，上循咽喉，從胸脅到咽喉，到咽喉以后，肝開竅于目，總說肝開竅于目，為什么啊？它就是連目系，連目系以后，到巔頂了，所以，這和督脈就相連了。肝經(jīng)區(qū)分部位啊，因?yàn)槲矣幸欢螘r(shí)間，專門研究肝經(jīng)，和咱們中醫(yī)基礎(chǔ)理論，到底是什么關(guān)系，我為什么要注意肝呢？因?yàn)樗�有婦科三篇的內(nèi)容，再一個(gè)，就是咱們開始講，情志病的百合病，和這個(gè)狐惑病，聯(lián)系到精神恍惚，我這今天說蝕爛的問題，又和肝經(jīng)循行部位有關(guān)，所有的內(nèi)科雜病里，神志病，包括婦科的一些病，和肝的關(guān)系變非常密切，這所循行的部位，你現(xiàn)在這么想，繞陰器，和生殖系統(tǒng)相關(guān)，抵少腹，和男、女的生殖，泌尿系統(tǒng)也有關(guān)系，而且，到肝膽這個(gè)部位，咱們講肝主疏泄，和肝氣郁滯，功能性、器質(zhì)性的病變有關(guān)系，特別是到胸脅，胸骨柄這有胸腺，到咽喉，有甲狀腺，到巔頂，頭部有垂體，下丘腦這個(gè)部位，在腦子的這個(gè)部位，恰恰就和，我們要講內(nèi)分泌系統(tǒng)的失調(diào)，像包括男、女性的，生長(zhǎng)發(fā)育過程這些生理變化，以及病理表現(xiàn)密切相關(guān)，特別是和神經(jīng)系統(tǒng)密切相關(guān)。我說的這個(gè)，大家一回想，中、西醫(yī)在疾病的認(rèn)識(shí)上，它就有很多接近的地方，但是，在治療上，咱們?nèi)绻麖闹嗅t(yī)藥上來尋求，這就是一個(gè)很好的一些資料，給你提供科研資料。時(shí)間關(guān)系，我就作這樣的啟示。
　　這就是把狐惑病臨床證候說完了，下面說“蝕于上部則聲喝”，這三個(gè)（喝ye4、嗄sha4、嘎ga1），都是來形容聲音嘶啞，就是咽喉蝕爛到一定程度，發(fā)音出現(xiàn)問題。所以，咱們現(xiàn)在，這個(gè)字寫的“喝”，但是你不能念成he1，要念成ye4，這兩個(gè)字（嗄sha4、嘎ga1），意思也是聲音嘶啞，發(fā)音出現(xiàn)麻煩了。現(xiàn)在，我要說的就是咽喉也好，兩目也好，包括二陰，這都屬于人身的九竅，在九竅范圍里，為什么這個(gè)地方容易蝕爛，盡管是厥陰肝經(jīng)循行部位，為什么濕熱蟲毒就易侵犯這里呢？中醫(yī)怎么解釋，我覺得，這個(gè)部位，它都是官竅所過的地方，津液滋潤(rùn)之處。所以，蟲毒它往往就容易，在這個(gè)地方發(fā)行蝕爛。還有，我們說“喉為聲之門”，當(dāng)出現(xiàn)濕熱蟲毒，在這兒浸淫不去的時(shí)候，局部就要發(fā)生潰瘍、潰爛，這樣的病變。那么，他說，“甘草瀉心湯主之”，為什么用這個(gè)“蝕于上部”，用“聲喝”來描述呢？就是說，輕的話，就是蝕于喉，咽喉怎么樣��？干燥、不利，不舒服，或者疼痛。但是，一旦發(fā)展到聲音嘶啞，這就是聲門受到影響了，發(fā)音受到影響，因此，是表示蝕爛的程度加重了，就不能看成，只有上部聲喝的時(shí)候，才用甘草瀉心湯。我們說，從整個(gè)條文，所描述的臨床表現(xiàn)來看，完全涵蓋了上部，咽喉，包括我剛才又給大家加上的，即眼目，在下的二陰蝕爛，已經(jīng)是上、下聯(lián)合性病變了，所以這也是省文，再一個(gè)，強(qiáng)調(diào)即或發(fā)展到聲音嘶啞的程度，甘草瀉心湯也是內(nèi)服的主方。我現(xiàn)在按照我們這個(gè)，病因、病機(jī)分析，講它為什么要用甘草瀉心湯，然后我們?cè)倩仡櫍�《傷寒論》的甘草瀉心湯，是怎么個(gè)道理，和它有什么區(qū)別。
　　甘草瀉心湯的這個(gè)處方，首先說，大家看，甘草是什么甘草��？生甘草，而且用量是怎么樣呢？（四兩），所以生甘草是主藥。生甘草和炙甘草的區(qū)別，取生甘草的清熱解毒作用，那么這個(gè)方子的核心，不是在生甘草這個(gè)主藥的，一個(gè)藥物的作用上，當(dāng)然啦，它針對(duì)的方向，一定是取生甘草的清熱解毒作用，因?yàn)樵蹅兎磸?fù)強(qiáng)調(diào)的是，它是熱毒、濕熱，濕熱蘊(yùn)毒、濕熱蟲毒的意思，所以，清熱解毒作用，這是肯定的。核心的地方，是兩個(gè)藥對(duì)，“辛開苦泄”法，辛開，辛溫的藥物，辛散。這個(gè)地方它取用的什么藥呢？因?yàn)榭辔端�，它能瀉、能清、能降。“苦泄”的作用包括它清熱解毒，清熱燥濕，清熱瀉火，就是它的苦降作用，所以，這兩個(gè)藥（黃連、黃芩），苦味的藥，包括它對(duì)濕熱，具有清熱解毒，清熱燥濕，清熱瀉火的作用，全含在其中了，包括蟲毒，它也能夠起作用�，F(xiàn)在說，干姜和半夏的“辛開”作用，取它什么作用？辛能散、能行，就有利于溫、能夠化濕，所以，辛散化濕。關(guān)于“辛開苦泄法”，過一會(huì)兒我放在［按語(yǔ)］里面，給大家分析一下，現(xiàn)在，咱們繼續(xù)來說，這個(gè)辛開苦泄法，除了生甘草為君以外，它（黃芩、黃連）是作為臣藥，但是實(shí)際上，在這方中的作用，大家一看，針對(duì)病機(jī)，輔助甘草，增強(qiáng)清熱解毒之力。為了化濕，其中也有苦寒藥，配合辛溫的藥，或者說，因?yàn)樗鼫卦镏�性比較強(qiáng)，特別他選用的不是生姜，而是干姜，干姜配辛溫的半夏，溫燥之力非常強(qiáng)，辛散之力又很強(qiáng)，因此化濕力高。那么，黃連和黃芩，黃芩是3兩，黃連是1兩，加起來是4兩，干姜是3兩，半夏是半升。這個(gè)呢就是說整個(gè)“辛開苦瀉法”原則上，現(xiàn)在我們研究的結(jié)果就是，一定以苦味為主，辛溫為輔，應(yīng)該是這樣才叫“辛開苦泄法”。在這個(gè)量上，我們沒有看出來，但是，如果把張仲景的，“五瀉心湯”，并列起來看，盡管都是輔藥，那么“辛開苦泄法”它應(yīng)當(dāng)具備，不是藥量的分配上，它一定是以苦味為主，辛味為輔，不是等量齊觀的，關(guān)于它的作用，一會(huì)兒我再講。下面方中，除了甘草以外，還有什么呢？人參、大棗。人參、大棗的作用，現(xiàn)在看來，是甘溫補(bǔ)益，補(bǔ)益脾氣，剛才已經(jīng)講了，“不欲飲食，惡聞食臭”這種肝經(jīng)的濕熱，內(nèi)蘊(yùn)，浸淫，對(duì)脾運(yùn)已經(jīng)有影響了，請(qǐng)大家注意，有的參考書上，把這種濕熱內(nèi)蘊(yùn)，說成病位在脾胃，那么，你要說內(nèi)蘊(yùn)在脾胃，先發(fā)生在肝經(jīng)，還是先發(fā)生在脾胃，這在認(rèn)識(shí)上不完全一樣，有的認(rèn)為，是先有濕熱，內(nèi)蘊(yùn)在脾胃，然后又影響到肝，循肝經(jīng)再上擾、下注，才發(fā)生了狐惑病，這就是關(guān)于病位的問題。我們說，有內(nèi)蘊(yùn)于脾胃的問題，我剛才講濕熱以后困脾了，濕熱困脾影響到脾的運(yùn)化，因此，人參、大棗，包括如果用炙甘草的話，是不是增加補(bǔ)益脾胃的作用？補(bǔ)益脾胃，實(shí)際上就能安中化濕。我為什么要寫“安中化濕”呢？請(qǐng)大家注意，一定得是補(bǔ)益脾胃，使脾運(yùn)恢復(fù)了，才有利于化濕。比方說，咱們經(jīng)常講的，白術(shù)和蒼術(shù)之間的關(guān)系。白術(shù)是補(bǔ)脾藥，叫做“健脾以祛濕”，蒼術(shù)放在“祛風(fēng)濕藥”里，而且是第一個(gè)，溫燥之性最強(qiáng)的，叫做“燥濕以健脾”�，F(xiàn)在，我們選用的藥，沒用白術(shù)，但是用了人參、大棗，如果我再用炙甘草的話，大家想，是不是首先是安中，先補(bǔ)益脾氣了，才達(dá)到安中的作用，才有利于化濕力的增強(qiáng)。所以，《講義》總結(jié)，甘草瀉心湯的功效，說成是清熱化濕，安中解毒，把這個(gè)意思就顛倒了。一定得通過我們的藥物作用，達(dá)到治療目的，清熱解毒，安中化濕，解決了脾運(yùn)不健的問題，也可以說，通過化濕使它健脾，健脾更有利于化濕。這里面，關(guān)于它燥濕的作用，也可以依靠何藥呢？干姜、半夏。所以，這是既燥濕又健脾，健脾又有利于化濕。關(guān)于這個(gè)方子，我要說，就是它一定是狐惑病，必須蝕于上部為主，我才能夠開甘草瀉心湯，它是狐惑病內(nèi)服的代表主方，為什么？因?yàn)椴粌H臨床表現(xiàn)的，描述上那么完整，而且在治法上、方藥的配伍上，切中病機(jī)，是不是這樣。
　　第10條，講到這，下面，我想說一下［按語(yǔ)］，第一，就是我剛才講的，是臨床上常用的，治療狐惑病的內(nèi)服主方，這是第一條。第二條，有的狐惑病病人，濕熱較盛，但是，不宜用辛燥的藥物，就是干姜、半夏等藥，不適合，這就是體質(zhì)因素，我已經(jīng)把“體質(zhì)”的問題，在前面給大家寫下定義了。所以，凡是涉及“體質(zhì)”的問題，你就想，它為什么有易感性，就是那些原因，我不說了。體質(zhì)的不同，有的病人盡管是濕熱較盛，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，但是，它又不適合，用一些辛燥藥物，特別是干姜與半夏的配伍，溫燥之性特別強(qiáng)，那怎么辦呢？可以選用《千金》孫思邈的狐惑湯，狐惑湯就是選用了黃連。比方說，我們這里面已經(jīng)用黃連了，他進(jìn)一步告訴你，還是從胃來解決這個(gè)濕熱之邪，黃連配芳香化濕藥佩蘭，特別舌苔是厚膩，有時(shí)候配合藿香，效果比佩蘭還好，就是藿香配白蔻，對(duì)于它這個(gè)，化濕力更為好。但是這種法則，或者是藥的道理，還是通過辛開苦泄法體現(xiàn)的，這是我要說的第二點(diǎn)。
　　第三點(diǎn)，就是想介紹一下北京早年，60年代初，有王子和老先生，他在《中醫(yī)雜志》上首先發(fā)表了，他治療狐惑病的臨床經(jīng)驗(yàn)，就是剛才我提到的，甘草作為主藥，盡管量增加到4兩，他認(rèn)為應(yīng)該是生、炙各半，既了生甘草的清熱解毒力，又要取炙甘草補(bǔ)益脾胃的作用，來配合人參和大棗，所以，我認(rèn)為，他這種臨床經(jīng)驗(yàn)非常可取，實(shí)用性很大，我現(xiàn)在要看的病人，我就首先，提筆“生、炙甘草各半”，“各半”可以是各15克、各20克，而不是我們通常的5克、10克，那種用法，為什么？就是既要解毒，又要健脾，兩用了，這是一。王子和老先生還有一個(gè)經(jīng)驗(yàn)，就是關(guān)于黃連的問題。因?yàn)�，這個(gè)病程長(zhǎng)，它不是說短期幾付藥就能好的，黃連的苦寒之性，對(duì)脾胃，你得考慮時(shí)時(shí)顧護(hù)胃氣，他選用馬尾連，而且這量要隨著癥狀的輕重加減，最多就是15克，經(jīng)常是1錢、1錢半、2錢，是這樣的量，并不是說苦泄，就應(yīng)該黃連為主，是“辛開苦泄法”，但是，它的量相對(duì)來說，也就是15克，不是很多，還有，就比方說，口腔粘膜的蝕爛，特別是齒齦，他選用紫貝齒，但是這個(gè)藥源，近幾年，在我們黑龍江就很少見，我不知道北京，這個(gè)供應(yīng)的情況怎么樣，紫貝齒，它這也是涼肝的作用。還有，比方說，肛、陰的蝕爛，特別是肛門的蝕爛，因?yàn)槲覄偛耪f了，滲出分泌物特別多，而且有味，病人也是很痛苦的，用水洗它，并不行，因?yàn)樗�疼痛，摩擦，這個(gè)時(shí)候，給槐花、槐米，槐米就是我們通常說的果實(shí)，叫槐角，他是寫槐米，槐花就是它的花蕾，配地榆或者地榆炭，這對(duì)肛門的病變有特效作用。的確，就像“直達(dá)病所”，止血，減少分泌這樣的作用。另外，從臨床觀察，包括痔瘡（濕熱下注）的病人，我們覺得，還應(yīng)該提倡，便后要及時(shí)清洗。清洗，不要用熱水去洗，用涼水。有的說，“那涼水不干凈”，或者說“這涼水是不是有害啊”，現(xiàn)在觀察，涼水是收縮血管的作用，也能幫助它減少分泌物。所以，原來咱們小時(shí)候，講衛(wèi)生習(xí)慣，叫“飯前、便后要洗手”。其實(shí)便后，也要清洗肛門�，F(xiàn)在，你像那高級(jí)便池，直接就給你用噴注式的水清洗，愿意要涼水就涼水，愿意要溫水就溫水，要熱水也有熱水，這都是有非常好的道理的。對(duì)疾病的需要，對(duì)于防止痔瘡的發(fā)生或復(fù)發(fā)，從飲食上忌食辛辣，或者說食用辛辣食物，刺激性食物，非常有害。肛、陰的蝕爛，從婦女患者來看也是，在她的月經(jīng)期、月經(jīng)前，下部的病灶就比較明顯，月經(jīng)后，這個(gè)癥狀就減輕，所以，這個(gè)部位，需要局部的保護(hù)，護(hù)理要跟上。關(guān)于它的外洗藥，一會(huì)兒我們講到的話，很好用，臨床很有意義。這是配合內(nèi)服方，要這樣。王子和老先生，它還有一個(gè)，就是比方，眼部化膿，剛才我講到前房積膿的問題，他建議用羚羊粉，煎水頻服�！端陌傥丁返谝痪湓捑褪�，叫做“犀角解乎心熱，羚羊清乎肺肝”。剛才說了，“肝開竅于目”，他不選犀角，選羚羊角就是清肝熱，這個(gè)羚羊，你從藥局買來，一種鎊的片，有的就是條狀的，有的就是給鎊成末了，角質(zhì)的東西。你熬，熬出水就是乳白色的，你就是買它3分-5分／次，那就根據(jù)病人的體質(zhì)和年齡，和病灶的情況，來決定到底給多少，實(shí)際上一般用于小兒肺熱咳喘，就買5分就能平分好多次服用，就喝那個(gè)，確實(shí)有效。小孩肺熱咳喘，不是有“羚羊清肺散”嗎？而我們是為的解決“肝開竅于目”，清其肝熱，選羚羊了。所以，這藥價(jià)昂貴，你怎么辦呢？甘草瀉心湯，熬著喝湯藥，這個(gè)羚羊呢，就熬著水，當(dāng)水頻喝。所以，有利于病灶的修復(fù)，減輕它的潰瘍面。這一條，我介紹的是王子和老先生的經(jīng)驗(yàn)。
　　下面，我集中想說一下，關(guān)于“辛開苦瀉法”的問題，“辛開苦瀉法”，我剛才說，這個(gè)配伍方法應(yīng)該是，始創(chuàng)于張仲景，而且，后來在咱們北京，就是施今墨老先生，因?yàn)樗�做為御醫(yī)，他首先從張仲景的《傷寒論》《金匱要略》書里面，提出了好多好多藥對(duì)配伍，到現(xiàn)在，咱們有好多的臨床醫(yī)生，非常喜歡用，關(guān)于這個(gè)治法，它這個(gè)配伍，剛才已經(jīng)說了，在用量上，一定要“以苦為主，以辛為輔”，用意是什么？休息以后再給大家講。