第41講

第41講 第九篇：心痛病證治（２）

　　現(xiàn)在開始上課，烏頭赤石脂丸，可以說是集中體現(xiàn)了張仲景，擅用大辛、大熱有毒之品的一張方子，你看聯(lián)合用藥，把幾個(gè)熱性藥都放在一張方子里，這是在全書里面比較少見的，從方測(cè)證也說明，這是陰寒痼結(jié)日久，疼痛劇烈的一種表現(xiàn)，下面我首先來請(qǐng)大家看這個(gè)方子，烏頭赤石脂丸里，有蜀椒一兩，一法二分，烏頭一分，是炮烏頭，附子半兩，是炮附子，一法一分，干姜一兩，一法一分，這都是等量的，赤石脂一兩（一法二分），就是烏頭量小，特別是炮附子和炮烏頭在一起用，炮附子又加干姜和蜀椒，這樣的辛、熱之藥，大辛、大熱之品聯(lián)合應(yīng)用，協(xié)同發(fā)揮作用，所以溫陽、逐寒、止痛之力極強(qiáng)。關(guān)于赤石脂是在“固澀藥”里面講的，赤石脂，比方我們《講義》也認(rèn)為，它有收斂陽氣，固澀之性，這怎么理解？我認(rèn)為它固澀陽氣的作用，由兩個(gè)方面來體現(xiàn)，一個(gè)就是收斂，來防止陽氣耗散太過，第二就是有一種安心氣的作用，第二就是有一種安心氣的作用，這么多的辛、熱之品，偏有毒性，所以用赤石脂，尤在涇在他的注解里面說，“除了固澀陽氣的作用以外，取它安心氣的作用”，整個(gè)方劑的功效是溫陽、散寒，峻逐陰邪。因?yàn)殛幒�之邪痼結(jié)在里，經(jīng)久不愈，那就得用大辛、大熱之品，這樣聯(lián)合用藥的情況是極其特殊的，故用丸劑，從小量開始，所以咱們?nèi)魶]有這個(gè)臨床經(jīng)驗(yàn)，或者這樣用藥的體會(huì)，這個(gè)藥方欲用湯劑得慎用，因?yàn)樗�是烏頭、附子聯(lián)合應(yīng)用不說，還有干姜、蜀椒，在《金匱》第十篇里面，我們要講寒疝的腹痛劇烈，我們還能比較出來，他用附子，烏頭，干姜是怎么個(gè)情況，現(xiàn)在這個(gè)方子是聯(lián)合用藥，為了幫助大家理解、記憶，請(qǐng)大家看［選注］，101頁，烏頭赤石脂丸的選注，第一看《醫(yī)宗金鑒》的注釋，他說：“心痛徹背，背痛徹心，是連連痛而不休”，可不是一時(shí)的，是“連連痛而不休”，“則為陰寒邪甚，浸浸乎陽光欲息”，這是寒冷到什么程度呀？形容見不著陽光的樣兒了，這是陰霾遮天的程度，這形容得很有意思，“非薤白白酒之所能治也”，咱們講栝蔞薤白白酒湯，是治療胸痹病，心痛病的主方，但是它達(dá)不到那種力量，“故以烏頭赤石脂丸主之，方中烏附椒姜，一派大辛大熱，別無他顧，峻逐陰邪而已”，說得多么形象，把迷四藥聯(lián)合“大辛大熱，別無他顧“，什么也不想了，就是大辛大熱，峻逐陰邪。
　　再下面，請(qǐng)看《壽世保元·卷五·心胃痛》，咱們不是講心痛病嗎？他說：“寒邪冷氣入乘心絡(luò)，或臟腑暴感風(fēng)寒，上乘于心，令人卒然心痛，或引背膂”，“或引背膂”，現(xiàn)在咱們不是說心痛徹背，背痛徹心嗎？所涉及的病位在哪兒？心、胸部位，再加上肩、背部位，相互牽引，他說：“甚至經(jīng)年不瘥”，經(jīng)久不愈，總這么犯來犯去，這是頑固性的陰寒極甚那種心痛，這種心痛包括胃痛，劇烈的胃寒疼痛都可以這樣考慮，“桂附丸西園屢驗(yàn)”，這就是說它，有一個(gè)桂附丸驗(yàn)方運(yùn)用的體會(huì)，他說的：“本方再加官桂，蜜丸如梧桐子大”，就是說它是做成的丸藥，“丸者緩也”，所以就象附子理中丸，那個(gè)力量要比它可差多了，但是原方丸藥做的量，請(qǐng)大家看，烏頭赤石丸是：“上五味，末之，蜜丸如梧桐子大，先食服一丸，一天三服，不知，稍加服”，讓你在服用量上，一定要從小量開始，逐漸根據(jù)病情需要增減，它（《壽世保元》）說，這方若還不夠勁，再加上官桂，蜜丸，也是如梧桐子大，一次吃30個(gè)，這個(gè)量可比咱們書上，原方服用量大多了，“每服三十丸，溫水下，覺至痛處即止”，就是吃下去以后，疼痛馬上就止了，如果不止，還可以加到50丸，以知為度，止痛有效為止。“若是朝服，無所覺，至午后再進(jìn)二十丸，若久心痛，每服三十丸至五十丸，盡一劑，終身不發(fā)，治心痛徹背如神”，我告訴大家要慎用量要小，要注意防止毒性反應(yīng)，但是《壽世保元》給你介紹這方，如果還覺得力量不夠，還可以加官桂，在量上它告訴你梧桐子大，可以用到30～50丸，止痛力如神，這一定得看準(zhǔn)，是陰寒痼冷的心痛，用以峻逐陰邪。

下面我們對(duì)第九篇的內(nèi)容作一下小結(jié)：

　　小結(jié)
　　胸痹心痛短氣病脈證治第九
　　┌概　　念：胸膺部滿悶窒塞，甚至疼痛為主癥的一類疾病
　　│病因病機(jī)：“陽微陰弦”──上焦陽虛，陰寒內(nèi)盛
　　胸│病機(jī)特點(diǎn)：本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜（01、02）
　　│主　　癥：“喘息咳唾，胸背痛，短氣”（03）
　　│主　　脈：“寸口脈沉而遠(yuǎn)，，關(guān)上小緊數(shù)（03）
　　痹│辨證施治┬胸痹典型證候──栝蔞薤白白酒湯──宣痹通陽，豁痰下氣（03）
　　│　　　　│胸痹痰濁壅盛證──栝蔞薤白半夏湯──宣痹通陽，逐飲降逆（04）
　　│　　　　│胸痹氣結(jié)在胸證┬偏實(shí)──枳實(shí)薤白桂枝湯──宣痹通陽，泄?jié)M降逆（05）
　　病│　　　　│　　　　　　　└偏虛──人參湯──補(bǔ)中助陽，扶正固本（05）
　　│　　　　│胸痹輕證┬飲邪偏盛，兼見氣滯──茯苓杏仁甘草湯──宣肺化飲（06）
　　│　　　　│　　　　└氣滯偏盛，水飲停蓄──橘枳姜湯──行氣化飲，和胃降逆（06）
　　└　　　　└胸痹急證──薏苡烏頭散──溫通止痛，除溫宣痹（07）
　　┌概　　念：指心下（胃脘部）疼痛為主癥的一類疾病
　　心│病因病機(jī)：“陽微陰弦”
　　痛│辨證施治┬寒飲氣逆──桂枝生姜枳實(shí)湯──溫化水飲，下氣降逆（08）
　　└　　　　└陰寒痼結(jié)──烏頭赤石脂丸──溫陽散寒，峻逐陰邪（09）
　　首先說胸痹病的概念，以胸膺部滿悶窒塞，甚至疼痛為主癥的一類疾病，在病因、病機(jī)上，第1條，通過“陽微陰弦”給大家概括16個(gè)字，叫做上焦陽虛，陰寒內(nèi)盛，陰乘陽位，痹阻胸陽，在病機(jī)特點(diǎn)上，實(shí)際上第2條它是強(qiáng)調(diào)標(biāo)實(shí)為重，第1條，它特別強(qiáng)調(diào)了上焦陽虛為重的問題，因此胸痹病是本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜，作為主癥，是以第3條的典型證候里面提到的，主癥：“喘息咳唾，胸背痛，短氣”，主脈：“寸口脈沉而遲，關(guān)上小緊數(shù)”，我們認(rèn)為在臨床上以，“胸背痛，短氣”為辨證關(guān)鍵，也正象他在篇名里所強(qiáng)調(diào)的，胸痹、心痛兩種疾病，短氣是胸痹的一個(gè)伴發(fā)癥，或者是它的兼癥，因此我們說主癥、主脈，再加上主方，是對(duì)胸痹典型證候的一個(gè)綜合，這是重點(diǎn)論述的。
　　在辨證施治上，首先說胸痹典型證候，治以栝蔞薤白白酒湯，宣痹通陽，豁痰下氣，以“胸背痛，短氣”，和兼有“喘息咳唾”為標(biāo)志，胸痹痰濁壅盛證，用栝蔞薤白半夏湯，一定是在，栝蔞薤白白酒湯的基礎(chǔ)上加半夏，本方的作用是宣痹通陽，逐飲降逆，半夏的作用，逐飲降逆。胸痹的“氣結(jié)在胸”證，有虛、實(shí)的不同，實(shí)證用枳實(shí)薤白桂枝湯，是一種宣痹通陽法，是通法，著重于泄?jié)M降逆，特別要請(qǐng)大家注意，去掉白酒加桂枝是為了平?jīng)_降逆，偏虛，是“塞因塞用”法的一種舉例，人參湯因?yàn)槭抢碇型枳兓�而來，突出人參大補(bǔ)元?dú)獾淖饔茫�所以名�?ldquo;人參湯”，是屬于補(bǔ)法，補(bǔ)中助陽，扶正固本，我說前者是通法，宣痹通陽，現(xiàn)在補(bǔ)法，扶正固本。辨輕證是飲邪偏盛，兼見氣滯，用茯苓杏仁甘草湯，剛才我們已經(jīng)用圖表作了比較，它宣肺化飲，氣滯偏盛，水飲停蓄，用橘枳姜湯，治在胃，行氣化飲，和胃降逆。胸痹的急證，第7條，薏苡附子散，應(yīng)該是以炮附子為主藥，而薏苡仁為輔藥，而且這兩種配伍仍然是，“去性取用”的體現(xiàn)，達(dá)到溫通止痛，除濕宣痹，因此胸痹急證，是特指寒濕胸痹而言的。
　　關(guān)于心痛一定要明確它疼痛的部位，是特指心下胃脘部，以疼痛為主癥的一類疾病，在病因、病機(jī)的認(rèn)識(shí)上，同屬于“陰微陰弦”，辨證施治上，寒飲氣逆用桂枝生姜枳實(shí)湯，溫化水飲，下氣降逆，治療陰寒痼結(jié)的心痛，“心痛徹背，背痛徹心”，這樣一個(gè)劇痛、急痛，經(jīng)久不愈者烏頭赤石脂丸，一派大辛、大熱之品，有炮烏頭，炮附子，干姜之后還有蜀椒，一派的大辛、大熱之品，聯(lián)合應(yīng)用，協(xié)同發(fā)揮峻逐陰邪的作用，所以加赤石脂功效溫陽散寒，峻逐陰邪。整個(gè)九條原文，大體上是這樣的內(nèi)容。
　　下面我來講一下，和近代醫(yī)學(xué)溝通的問題，包括如何消化我們本篇所講的內(nèi)容。最重要的是圍繞著第九篇，關(guān)于胸痹、心痛的理論，和它的治法方藥，談治療的問題。第一個(gè)就是有關(guān)臨床表現(xiàn)的問題，《金匱》提出典型證候，主癥、主脈、主方，其中辨證關(guān)鍵，強(qiáng)調(diào)胸背痛、短氣。作為近代醫(yī)學(xué)所指的冠心病，它就是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，的簡(jiǎn)稱，咱們都知道冠心病了，具體來說，就是由于供應(yīng)心臟營養(yǎng)物質(zhì)的血管，冠狀動(dòng)脈，發(fā)生了粥樣硬化，它是一種斑塊樣的病變，斑塊樣的病變，如果堆積在冠狀動(dòng)脈的內(nèi)膜上，久而久之，越積越多，就使冠狀動(dòng)脈管腔嚴(yán)重的狹窄，甚至堵塞了，就導(dǎo)致心肌的血流量減少，供氧不足，因此臨床本病所見到的一些癥狀，都認(rèn)為是心肌缺血性的表現(xiàn)，比方癥見胸悶、憋氣，心絞痛、心肌梗塞，甚至猝死，這一系列癥狀都由輕轉(zhuǎn)重，由局部再擴(kuò)展到周圍，是一系列的缺血性表現(xiàn)，因此冠心病在西醫(yī)學(xué)里，又稱為缺血性的心臟病。如何識(shí)別心絞痛，和原文相聯(lián)系，我給大家說一下，心絞痛它是一組癥狀，是冠心病造成短暫性心肌缺血的，一種表現(xiàn)。所以冠心病最常見的臨床表現(xiàn)，可以按照我們《胸痹心痛》篇，所講的辨證施治內(nèi)容，進(jìn)行辨證施治，也就是說不同人在發(fā)病的時(shí)候，疼痛的形式不完全一樣，但是對(duì)于同一個(gè)患者，在一段時(shí)間里，癥狀發(fā)作的前后出入不是很大，由于非常相象，所以你在接觸病人的時(shí)候，問診的重要性是不可忽視的，問他什么呢？首先就是應(yīng)該問他的疼痛部位，大部位心絞痛患者的，疼痛部位，都是在前胸，或者偏左，也可以表現(xiàn)為頸前部偏上的位置，頸前部的疼痛，范圍小的，大小可以是一個(gè)拳頭左右，因?yàn)樾呐K本身就是相當(dāng)于自身的一個(gè)拳頭大，它放散性的疼痛，有的小于拳頭大，這位置我說了，在前胸，可以稍微偏左，還可以稍微偏上，勁前部位，脖子下，也可以大成一片，遍及全胸，這是不同情況，“因人而異”。當(dāng)然也是和他病情的程度相關(guān)的。第二要問他疼痛的性質(zhì)，心絞痛是一種鈍痛，或者伴有壓迫感，或者是一種憋悶或阻塞感，我說的壓榨感、緊箍感，那就是患病比較重了，一般都是憋悶的感覺，這是有關(guān)疼痛的性質(zhì)，也有的人感覺，是緊縮的同時(shí)有一種熱灼感，所以有的人主張，用小陷胸湯也可以，連、夏、蔞，那得看舌質(zhì)、舌苔，包括體質(zhì)，重復(fù)發(fā)作的話，他可以伴有大汗出，甚至有的人就覺得有一種瀕死的感覺，這就是程度比較重，你不要忽視，一定要問，用心電圖或者小功能的檢測(cè)跟蹤。第三就疼痛持續(xù)時(shí)間的問題，心絞痛發(fā)作由輕到重，之后逐漸緩解，有的就持續(xù)3、5分鐘，如果發(fā)作超過15分鐘，就應(yīng)該注意到防止心梗的發(fā)生，得引起重視了。第四就是誘發(fā)因素，有的是因?yàn)檫^勞，體力活動(dòng)是最常見的誘因了，也有的是因?yàn)楹�冷刺激，天冷，有的時(shí)候他自己覺得他穿得不少，但是還冷，非常敏感，因?yàn)閮?nèi)里是陰寒之邪乘踞于陽位，所以內(nèi)外一相應(yīng)，等于加劇了寒邪痹阻胸陽的情況，還有一個(gè)誘因是飽餐，飲餐為什么對(duì)心臟有影響呢？因?yàn)檠�都集中到胃了，尤其咱們吃完飯以后，為什么不要馬上劇烈活動(dòng)？就是要把這么一個(gè)短暫的，供血機(jī)會(huì)給胃，減輕心臟的負(fù)擔(dān)。酗酒，這也是一個(gè)誘發(fā)因素，吸煙，當(dāng)然有的說少量的吸煙，或者他就有吸煙的習(xí)慣，但是這有的時(shí)候，也會(huì)成為一種誘發(fā)因素，過度不行，什么都是太過，不可。還有就是不良的精神因素刺激，激動(dòng)、生氣、煩惱、憂愁，這都是誘發(fā)因素。所有的病人，你若問他，都是事出有因的，他都能夠講這次發(fā)作的原因是什么，所以在你問診的內(nèi)容里面，一定要注意以上幾點(diǎn)，這樣可以幫助你掌握發(fā)病規(guī)律，對(duì)于治療和預(yù)防提供依據(jù)，再一個(gè)就是細(xì)心總結(jié)發(fā)作前的預(yù)兆，到底是什么癥狀，可以幫助患者分析，讓他在護(hù)理、生活起居等等，各方面注意，對(duì)防止發(fā)作很有好處。
　　另外在有指導(dǎo)性意見這方面，第一問一下病人，是停止活動(dòng)以后癥狀就能緩解，還是需要坐起來，需要用救心丸或者什么速效的藥物，這就表示疾病程度的輕、重，可以通過藥物來提示你，再有比方說舌下含硝酸甘油1、2片，1片3mg，2片就是6mg，如果在1到3分鐘之內(nèi)可以使癥狀緩解，也證明他的病情，還是屬于允許中藥觀察的，你一定堅(jiān)持通過中藥的辨證施治以后，使他含服的硝酸甘油片逐漸撤掉，只有當(dāng)緊急情況下隨身攜帶再使用。對(duì)于縮短病程，緩解癥狀，中、西醫(yī)合治很有好處。我還想說一個(gè)應(yīng)當(dāng)注意的，就是過勞引起的心絞痛，也可以叫做勞累型心絞痛，輕的話，他自己就知道，馬上休息，不要焦急，躺下，最好是半臥位，或者是坐位的形式比較合理，這樣就是比較輕的證了，再重的話，就是自己配合中藥，象速效救心丸，西藥如硝酸甘油，那就警示他，從現(xiàn)在開始注意休息，配合中、西藥治療，可能很快地就能夠改善，緩解癥狀，還有一類就是屬于不穩(wěn)定型的心絞痛，多在安靜的時(shí)候發(fā)作，夜間睡覺好好的，或者就是安靜的時(shí)候，誰也沒惹著他，他突然就覺得心前區(qū)不舒服，憋悶或者怎么的，也有的患者，就是服用了硝酸甘油，效果不顯著，這就叫做“不穩(wěn)定型心絞痛”。不穩(wěn)定型心絞痛，原因就是缺血、缺氧，這必須得經(jīng)過中、西藥兩法去治療，不能忽視，還有我認(rèn)為就是心絞痛發(fā)作，比方說癥見神疲、乏力，胸悶、疼痛，就是我要講的人參湯證，這是本虛，就是緩解期也好，或者疼痛，經(jīng)過休息好像能緩解，這樣就“緩?fù)�治其�?rdquo;，一定要用人參湯這樣的治法。如果是牽引性疼痛，而且舌質(zhì)、舌邊都出現(xiàn)瘀點(diǎn)、瘀班，舌質(zhì)紫了，僅用“宣痹通陽”法，“栝蔞薤白三方”的加減，力量已經(jīng)不夠了，應(yīng)該再增加活血化瘀法，這種情況我覺得從臨床上體會(huì)，第一標(biāo)本兼治的話，一定得在補(bǔ)氣的基礎(chǔ)上，再化痰，就是通過宣痹通陽法，標(biāo)本兼治了。如果有氣滯，因?yàn)槲乙呀?jīng)說了，粥樣硬化的變化，是一種斑塊形式，而我們的化痰藥，恰恰對(duì)它的斑塊有一種溶解的作用，可以祛除這種斑塊，因此，能夠改善血管內(nèi)膜粥樣硬化的病變。如果氣滯達(dá)到血瘀的程度，當(dāng)然我們說氣虛也影響血行，因此在補(bǔ)氣的基礎(chǔ)上，加上活血化瘀藥，活血化瘀法，近年來，對(duì)于王清任的血府逐瘀湯的應(yīng)用，可以說若增減合理，療效非常顯著，實(shí)踐也證明了只化痰不祛瘀，或者一味的活血化瘀，都會(huì)造成氣的更傷，氣的更虛，因此最好是標(biāo)本兼顧，當(dāng)然緩解期或者是標(biāo)實(shí)不重的情況下，就是標(biāo)本兼治或者是痰、瘀共治，嚴(yán)重的話，比方我說的心前區(qū)疼痛，心絞痛比較明顯的情況下，急則治其標(biāo)，不要著急去補(bǔ)，只補(bǔ)不利于宣痹通陽。
　　下面我來說一下，“活血化瘀”法的代表方。血府逐瘀湯的應(yīng)用，血府逐瘀湯原方是這樣的，桃紅四物湯，四物湯里面生地改成熟地，赤芍用的是白芍，再加上桃仁、紅花，另外行氣的藥，用了象枳殼，包括桔梗，載藥上行，還有柴胡，因?yàn)檫@“胸膺部”涉及到“兩脅”，所以血府逐瘀湯對(duì)于心絞痛較適宜，另外特別用了牛膝，牛膝這個(gè)藥，也能夠引血下行，引藥下行，血府逐瘀湯，我說它有利，就是從方劑組成上看很合理，特別是“通治一切氣滯血瘀的要方”，治療冠心病，因?yàn)槲覀円呀?jīng)分析了，張仲景對(duì)發(fā)病的因素考慮，一定是胸陽不振為主，“上焦陽虛”是胸陽的不足，胸陽的不振，作為“陰寒內(nèi)盛”，是寒凝氣滯，當(dāng)然要導(dǎo)致瘀血，所以盡管他在本篇里面，沒有提示活血化瘀的法則以及代表方，但在十一篇里面，有關(guān)“肝著”的命名，以及旋覆花湯的作用，實(shí)際上也可以說是補(bǔ)充的活血化瘀法，此法也可以是，用于《胸痹》篇的治法，不是說近代醫(yī)學(xué)或者中西醫(yī)結(jié)合，才考慮到應(yīng)該用活血化瘀法，張仲景的活血化瘀法，包括胸脅的病變，包括在“肝著”里面，所論述的證候，在十一篇我們?cè)僦v。
　　現(xiàn)在我來說血府逐瘀湯的應(yīng)用，應(yīng)用到冠心病的心絞痛治療上，應(yīng)該去掉赤芍或者白芍，即不用芍藥，去掉生地、甘草，這就是減去其滋膩之性，因?yàn)殛幒�之邪�?dǎo)致氣滯血瘀，只能用“溫通法”，你不管是用宣痹通陽法，還是用人參湯的扶正固本法，包括芳香溫通止痛法，一定要避免滋膩陰柔之藥，應(yīng)該去掉這些藥，加象栝蔞、薤白、桂枝等藥，因?yàn)樵�方里面有桔梗、枳殼，所以栝蔞、薤白、桂枝不可缺少，如果說為了加強(qiáng)止痛作用，活血藥可以加失笑散（蒲黃、五靈脂），生用，活血化瘀，因?yàn)樵�方里面已�?jīng)有桃、紅了，加上蒲黃、五靈脂，生用，起到活血化瘀的作用，為了取其芳香溫通的作用，臨床上我愿意用檀香，檀香這味藥，你可以在方劑里面寫上檀香10克，后下，在湯劑里面檀香一定后下，保證它的芳香氣味，不要令其完全揮發(fā)掉，它的止痛作用非常好，可惜檀香的假藥太多了，如果是真的檀香，就應(yīng)該象咱們使用的檀香木扇子，一扇，非常香，顏色稍微有一點(diǎn)兒粉紅色，那才是檀香木，才能有芳香溫通止痛力，還有愿意用的話，就用“活血而不留瘀”的三七粉，三七粉，你可以用1錢到2錢，末，沖服，湯劑沖服三七，我覺得是對(duì)血府逐瘀湯，包括我們今天所學(xué)的這些法則的，一種活學(xué)活用。
　　我上次講“男子五八腎氣衰”，年過四十，“陰氣自半也”，所以他胸陽本身就顯得不振、不足，或者陽虛，“陽虛因寒血必凝”，就是這種瘀血產(chǎn)生的原因。“陽虛因寒血必凝，陰虛因火血必滯”，這兩句意思就是說，一般氣滯則血瘀，若形成血瘀的狀態(tài)，作為陽虛而寒，陰虛而熱也同樣可以導(dǎo)致，血凝、血滯，因此活血化瘀法一定要配合應(yīng)用，至于到底用哪些活血化瘀藥，用多大量、用多少味，這就要根據(jù)實(shí)際情況，比方說上海有的專家提出的，咱們據(jù)仲景理論提到的是宗氣，胸中的陽氣，從中焦而治，來解決胸中大氣運(yùn)轉(zhuǎn)，根據(jù)剛才我說的，“五八腎氣衰”的問題，他（上海專家）認(rèn)為，應(yīng)該從補(bǔ)腎入手，或者補(bǔ)益心腎，再加上宣痹通陽法的祛痰，活血化瘀法的祛瘀，這也是從理論上，在仲景學(xué)說的基礎(chǔ)上進(jìn)一步的發(fā)揮。象“宣痹通陽”法，以栝蔞薤白白酒湯治療，認(rèn)為盡管栝蔞是偏寒、涼之性，甘而微寒，但是有白酒、薤白，包括桂枝、半夏這一類溫通的藥物，它可以同樣令心氣內(nèi)洞，所以使胸痹病、心痛病，特別是胸痹病，治療心絞痛的一些臨床主癥有特效。
　　下面我再談的一個(gè)問題，是關(guān)于胸痹、心痛病人的舌、脈問題，我在《新醫(yī)藥學(xué)》雜志（1978.4）和《新中醫(yī)》雜志上（1974.4），看到的岳美中經(jīng)驗(yàn)，這些年來，我就一直按照他們所說的舌、脈，注意觀察，現(xiàn)在提供給大家臨床參考。第一個(gè)關(guān)于舌苔的問題，胸痹病、心痛病，屬于“陽微陰弦”這樣的病機(jī)所主，舌苔應(yīng)該是白苔作底兒，因?yàn)樗�是陰寒之邪的�?biāo)志，所以一定是白苔，說明是濁陰上干于清陽之區(qū)，白苔作底兒，上有一層薄黃苔，但是這種薄黃苔一般多滋潤，它是欲陽化的假象，不是實(shí)熱證標(biāo)志，所以那天我講關(guān)于我看到的，陽虛發(fā)熱、氣虛發(fā)熱的病例，她也是舌質(zhì)淡、苔白，但上面有薄黃苔，甚至有“膩”苔的那種感覺，那是假象。第二就是關(guān)于呈現(xiàn)黃苔的問題，呈現(xiàn)黃苔怎么理解，認(rèn)為是陰邪乘踞陽位所致，剛才我提到了陰邪，就是寒溫之邪乘踞陽位，是一種表面陽化的征象，也可以說是陰濁逼胸中陽氣上騰，因此叫做“表面陽化”，是一種浮陽外越的現(xiàn)象。這種情況也說明，作為他本身的陽氣虛弱，或者衰弱，無力驅(qū)除陰邪，所以就得依賴溫陽、助陽、通陽的，一系列藥物來廓清陽位，令他上焦陽氣不足，或者說陽氣虛衰，陽虛的情況得到糾正，如果你錯(cuò)誤地把這種黃苔，誤認(rèn)為是實(shí)熱所致，用苦寒藥、清涼藥，那就“差之毫厘，謬之千里”了�，F(xiàn)在我們說，整個(gè)復(fù)習(xí)張仲景的第九篇，特別是烏頭赤石脂丸，你看用藥都到什么程度了？聯(lián)合用藥，大辛、大熱之品，所以這一點(diǎn)不可不知，學(xué)完第九篇，舌質(zhì)、舌苔，特別是這種薄黃苔的假象，一定要識(shí)別，千萬不能見苔黃就清熱，就用清涼苦寒之劑，那是“差之毫厘，謬之千里”了。第三，舌質(zhì)給你提供的信息非常重要，現(xiàn)在我覺得比較資深的一些西醫(yī)同志，心血管疾病的專家們，他也跟咱們中醫(yī)一樣，注意學(xué)習(xí)看舌質(zhì)、看指甲，就是微循環(huán)的研究，他已經(jīng)注意到了，甲皺微循環(huán)也是這樣，看他微血管的變化，因此動(dòng)脈硬化，不要只看到冠狀動(dòng)脈的硬化，大、中、小血管的硬化狀態(tài)，都要影響到血管循環(huán)，但是我們?yōu)榱酥v胸痹病，心痛病的典型證候，特旨心絞痛和它的相互關(guān)系，舌質(zhì)紫暗，舌邊有瘀斑或者是瘀點(diǎn)，這當(dāng)然不僅僅是在，心絞痛、冠心病的病人，婦科病人更是，好多病例非常典型，他自己大概對(duì)癥狀都，描述得不很清楚，但是你一看舌質(zhì)，提示有瘀血，你就可以應(yīng)用活血化瘀藥，有時(shí)候患者舌面上見瘀點(diǎn)，舌面，不是說非得是舌質(zhì)紫，口唇紫，有的是在舌邊上，一塊成為瘀斑，挺大一塊，在兩側(cè)或者是一側(cè)，有的就在舌尖，很小，還有的在舌面上出現(xiàn)瘀點(diǎn)，這都是診斷的標(biāo)志。用藥的指征。這個(gè)也請(qǐng)大家注意，因?yàn)樗�舌象不僅幫助你診斷，同時(shí)也等于幫助判斷臨床療效，比方用了一周或者兩周中藥，你看他舌的紫色，是否變?yōu)榈�紫、發(fā)暗，顏色輕淺不輕淺，那個(gè)紫斑或瘀點(diǎn)大小，或者減少的程度，指導(dǎo)你臨床用藥，這是咱們中醫(yī)的一個(gè)臨床思維方式，或者說是辨證施治的技術(shù)手段，這是我們特有的，一定要繼承下來。
　　關(guān)于脈法的問題，我覺得他（仲景），用“陽微陰弦”來概括，非常切合實(shí)際，它提示的是病機(jī)，是用脈象來論述病機(jī)的，這個(gè)脈象，它也很說明問題的，比方說常見的滑脈，實(shí)際上是平均動(dòng)脈壓增設(shè)的表現(xiàn)，作為微脈，正好是一個(gè)相反的情況，它實(shí)際上也是標(biāo)志著，心臟這個(gè)泵的功能低下，沒有力量，脈道鼓動(dòng)無力，所以“微微癟癟乎”，摸不清，虛弱。弦脈，反復(fù)強(qiáng)調(diào)，我說弦脈是陰脈，實(shí)際你若一摸那脈，弦脈好像弦一樣，它又能拉起，好像是有力量，為什么還說它是陰脈呢？這如果從臨床的心電圖上，相對(duì)應(yīng)來看，這類的病人一般都心功能低下，所以弦脈，它盡管是標(biāo)志著動(dòng)脈血管內(nèi)的，壓力和阻力增高，但是從病情和心電圖，所顯示的情況來說，是心功能低下的表現(xiàn)，這個(gè)我們應(yīng)該注意。關(guān)于沉遲的脈和心率加快，昨天結(jié)合原文分析我已經(jīng)說過了。
　　基本的治法，張仲景在治法上歸納為三大類，1.“宣痹通陽”法，栝蔞薤白三方，現(xiàn)在我們來說一下“栝蔞薤白三方”，怎么來理解，怎么來鑒別。首先說“三方”的方藥組成，栝蔞、薤白、白酒三藥組成的主方，它的功效一定是宣痹通陽，豁痰下氣，或者說豁痰利氣。證候，一定是它（胸痹�。┑牡湫妥C候，包括它的主癥、主脈，那就是胸背痛，短氣兼喘息咳唾，栝蔞薤白半夏湯，是在原方基礎(chǔ)上加半夏，為了幫助大家記憶，我說是過多“痰飲為之援也”，源源不斷的飲邪在增加，所以一定要認(rèn)識(shí)到，它的病機(jī)也好，證候也好，是屬于痰飲壅盛所致，其表現(xiàn)比前一證加重在什么上呢？一個(gè)是從“喘息咳唾，短氣”發(fā)展到“不得臥”，從“胸背痛”發(fā)展到“心痛徹背”，因此要加上半夏，本方取其宣痹通陽，逐飲降逆的功效。枳實(shí)薤白桂枝湯，一定要把白酒減去，加上桂枝，就是不需要白酒再去行其藥勢(shì)了，要把它氣逆的問題予以糾正，就得用桂枝，發(fā)揮平?jīng)_降逆的作用。關(guān)于泄?jié)M降逆的問題，我請(qǐng)大家看一下書上的［選注］，在97頁，唐容川的《補(bǔ)正》，他給張仲景的宣痹通陽法的三方，作以總結(jié)，看看說得多好，“用藥之法，全憑乎證，添一證則添一藥，易一證則易一藥，觀仲景此節(jié)用藥，更知義例嚴(yán)密，不得含糊也……故但解胸痛，則用栝蔞薤白白酒”，要解決胸背痛，什么方呢？栝蔞薤白白酒湯主方，“下節(jié)添出不得臥，是添出水飲上沖也，則添用半夏一味以降水飲”，和我講的一樣，但他是用他的話說的，“再下一節(jié)又添出胸痞滿”，也可以說胸痞悶，“則加枳實(shí)以泄胸中之氣，脅下之氣亦逆搶心，則加厚樸以泄脅下之氣”，等于把枳實(shí)和厚樸，怎么加的加以說明，誰來泄胸滿呢？枳實(shí)，誰來泄腹?jié)M呢？就是厚樸，張仲景凡用枳實(shí)、厚樸，就是這么區(qū)別的，用枳實(shí)，比方我剛才說的血府逐瘀湯，它用的是枳殼，你也可以改用枳實(shí)，因?yàn)樗�枳�?shí)泄胸滿效果非常好，泄腹?jié)M就是用厚樸，將來我們講第十篇的厚樸三物湯，包括小承氣，厚樸的用意仍為泄腹?jié)M，這里他（唐容川）為了解釋氣逆，是從脅下氣逆，他認(rèn)為脅下的腹?jié)M應(yīng)選用厚樸，接下來說：“仲景凡胸滿均加枳實(shí)，凡腹?jié)M均加厚樸，此條有胸滿，脅下逆搶心證，故加此二味，與上兩方又不同矣……讀者細(xì)心考求，則仲景用藥之通例，乃可識(shí)矣”，好像他給咱們講了一次，“三方”的比較，講得很清楚，所以作為枳實(shí)薤白桂枝湯，去白酒加桂枝，以及加用枳實(shí)、厚樸的道理，就因?yàn)樗�是氣滯�?shí)證，不僅有胸痹典型證候，還有胸滿，脅下逆搶心，所以總和起來，是“宣痹通陽”法里面，兼有泄?jié)M降逆的作用。
　　昨天我簡(jiǎn)單地給大家說了一下，就是整個(gè)第九篇里面，講胸痹的七條，包括我們今天講的薏苡附子散的，“溫通止痛”法，包括近代，再加上一個(gè)芳香溫通止痛法，作用力就更顯著了，所以在臟腑辨證里面，《胸痹》這一篇作了一個(gè)很好的示范，這辨證施治的一般規(guī)律，在辨病與辨證相結(jié)合的地方，特別是從辨證入手，首先辨虛、實(shí)，第1條講的是本虛標(biāo)實(shí)，以本虛為重，所以說責(zé)其極虛也，是上焦陽虛為主、為重點(diǎn)。第2條，他又強(qiáng)調(diào)，很平常的一個(gè)人，突然“短氣不足以息”，現(xiàn)在我們看到了，“短氣不足以息”，盡管是一個(gè)突發(fā)的現(xiàn)象，病人感覺不舒服了，還是《胸痹》篇里面，最輕淺的一人癥狀，但是也是一種“標(biāo)實(shí)”的標(biāo)志，所以首先辨虛、實(shí)，具體出方的話，氣滯實(shí)證，“宣痹通陽“法里，選泄?jié)M降逆的枳實(shí)薤白桂枝湯主之，而本虛，“塞因塞用”，不能被假象胸滿氣逆所迷惑，還得以補(bǔ)法來治其胸滿，所以叫“塞因塞用”，人參湯主之，這是辨虛實(shí)的典型例證，我們叫做“同病異治”，這個(gè)原因大家很清楚，辨輕、重，那就是胸痹的輕證，就是：“胸中氣塞、短氣”，也是短氣，但是有胸中氣寒的情況了，比單一的短氣又重一點(diǎn)兒，但比起胸痹整個(gè)的變化情況，它是為輕證，它要辨病位，在肺的話飲邪重，由于飲邪阻滯氣機(jī)，痰飲阻氣，所以用茯苓杏仁甘草湯，在胃，就是胃氣不降，由于氣滯而導(dǎo)致飲停，就用橘枳姜湯了，這是辨輕、重，辨緩、急，人參湯，認(rèn)為是緩，為“扶正固本”法的代表方劑，在發(fā)作后、癥狀緩解以后，人參湯為主，補(bǔ)益當(dāng)中，你再看是用祛痰藥，還是用活血化瘀藥，今天我講完之后是這樣，補(bǔ)氣的同時(shí)，或者兼以化痰、或者兼以活血。作為急證發(fā)作的時(shí)候，那就是用薏苡附子散，特別是炮附子的量，一定要大于薏苡仁，薏苡仁的作用，因?yàn)樗�的寒涼之性，必須依靠炮附子來佐制它�?ldquo;去性取用”，取炮附子的大辛、大熱之性，來針對(duì)寒濕之邪，驅(qū)寒止痛力特別強(qiáng)，而薏苡仁能夠祛除濕邪，同時(shí)能夠舒緩筋脈拘急攣痛，如果覺得薏苡附子散對(duì)于急痛，緩解力量不夠，甚至于對(duì)于心痛的那種，“心痛徹背，背痛徹心”部位擴(kuò)大，而且經(jīng)久不愈，他（仲景）交給你的是做成丸劑，“丸者緩也”和“散者散也”，這在速效救急和“丸者緩也”在不傷正的情況下，緩緩圖之，還取其峻逐陰邪的作用，就是烏頭赤石脂丸。烏頭赤石脂丸的應(yīng)用，這是辨緩、急，在病位的問題上，請(qǐng)大家注意，“胸膺部”，首先栝蔞、薤白、白酒、桂枝，也可以考慮如果延及到，胃和兩脅的時(shí)候，有桂枝不說，還得加枳實(shí)、厚樸，枳實(shí)，偏于治胸滿，厚樸偏于治兩脅滿悶，以及腹?jié)M，如果偏于胃脘、心痛的話，就是用生姜、枳實(shí)、半夏，包括烏頭赤石脂丸里，那些川椒、干姜等藥，這就是對(duì)于，心下、胃脘部的疼痛治療特色。
　　我再想說的，剛才課間有同學(xué)也問我，甘草的應(yīng)用問題，九條原文里，只有兩方應(yīng)用了甘草，一個(gè)是人參湯用甘草，一個(gè)是茯苓杏仁甘草湯用甘草，全都是病位在胸膺部，是指胸膺部的病情，而且，什么時(shí)候才用到了甘草？是疼痛由胸膺部牽引到心下，涉及到胃的時(shí)候才用了甘草，比方說人參湯，治在中焦，要解決“胸膺部”的問題，所以是參、姜、術(shù)、草，一定要解決胸膺部的問題，要從中焦而治，涉及到心下，涉及到心痛，或者說胃的寒飲比較重的時(shí)候，適當(dāng)加用甘草，所以他不用炙甘草，甘草的量不要大，他是為了振奮陽氣才用的，因?yàn)檎駣^陽氣才有利于化除飲邪。我想比方說梅核氣病，治療梅核氣病，在《婦人三篇》的，《雜病》篇里面，提到半夏厚樸湯，你看梅核氣病位就在咽喉部位，也算胸膈以上的病變，半夏厚樸湯，他用蘇葉，卻沒用甘草，因?yàn)槟莻�(gè)病機(jī)上，也叫做痰氣郁結(jié)，因此這也等于幫助我們理解，為什么不用甘草，盡管是陰寒之邪，甘草還是為緩，因此我在講化瘀方里的血府逐瘀湯，也是要把甘草、生地，包括芍藥這樣酸斂陰柔的藥物去掉，就是要有利于除陰寒之邪，它也是從仲景論述本篇內(nèi)容，而得到的啟發(fā)。
　　在應(yīng)用辛熱之品上，他有層次之別，你看薤白、白酒效果不行的時(shí)候，用桂枝，桂枝不行的話，就是用炮附子，炮附子不行了用烏頭，都是同一類的藥，但是他區(qū)別使用。烏頭覺得單獨(dú)用還不夠勁，蜀椒、干姜、炮附子聯(lián)合應(yīng)用，這是很有啟發(fā)的，因此我覺得像我剛才介紹的，“哭來笑去散”，它為什么對(duì)于治療急痛也有效？其中它也用溫通的藥物，再加上芳香的藥物，比方良姜、蓽茇，是不是溫通的藥物？溫中祛寒的。還有就是象我提到的檀香、降香，蘇合香、冰片，都是芳香開竅藥的應(yīng)用。
　　活血化瘀藥，我覺得目前臨床上，比方說劑型改革成功的，如復(fù)方丹參片，復(fù)方丹參片的藥物組成，請(qǐng)大家注意，就是丹參、三七加冰片，三味藥組成的�，F(xiàn)在能夠把它做成復(fù)方丹參滴丸，它是提取物，量的比例是咱們國家保密的了，但是藥物組成，請(qǐng)大家看，和我今天所講的基本治法，一致不一致呢？一致。所以不管是從新藥的開發(fā)上，還是劑型改革上，張仲景都給作了示范，包括給藥途經(jīng)的“菖蒲硝搐鼻”，“桂屑著舌下”，現(xiàn)在我看有的人搞發(fā)明創(chuàng)造，做一個(gè)胸袋挎在脖子上，在心前區(qū)，既能夠嗅到，也試圖從心前區(qū)的，皮膚吸收藥物，當(dāng)然這都是具有創(chuàng)意的一些方法，還有待于臨床實(shí)踐來考證。
　　下一節(jié)課我們講第十篇。