第50講
第50講 第十二篇:留飲、伏飲
下面,我們把第8條~第10條,看一下,這就是留飲的概念,說它分屬于四飲之中,現(xiàn)在,我們看四飲的留飲,就是第8條到第10條,這三個(gè)條文講:“夫心下有留飲,其人背寒冷如掌大。”
它原文寫的是“如手大”,請大家注意看[?保,那么多的注家,同意把它改為“如掌大”,這也是來源于臨床實(shí)踐,“如手大”,手挺大,“如掌大”,就手掌這么大的地方,后背一共才幾巴掌大啊,所以,應(yīng)改成“如掌大”,你若背誦這個(gè)原文的話,也就是狹義痰飲的留飲,有“背寒冷如掌大”,“背寒冷如掌大”的病機(jī),怎么解釋?我們《講義》說得比較淺濕,就是飲邪留積以后,陽氣被阻遏,不能展布,出現(xiàn)背寒冷。我覺得,在上次講“心痛徹背”的問題上,給大家說了關(guān)于“胸為氣海”的問題,背為五臟六腑的腧穴所在,所以,它又是陽氣出入之所,因?yàn)楠M義痰飲,飲留在心下,那么背應(yīng)該特指心俞而言。作為腧穴來說,它是人體臟腑,經(jīng)絡(luò)氣血輸注、出入之所,這是我們復(fù)習(xí)過的,作為在背部的心俞,當(dāng)然,背也是胸之府,諸陽它受氣于胸中,而心陽轉(zhuǎn)行于背,因此,飲留心下則出現(xiàn)了一塊,象手掌大的地方寒冷感,有寒冷感,是由阻遏陽氣,同時(shí)也影響督脈的溫煦功能所致。關(guān)于“背寒冷如掌大”,能夠見到很多的情況,當(dāng)審因論治,比方說肺結(jié)核的病人,我見過的八型空洞型肺結(jié)核,那個(gè)病人總是說,他后背有一巴掌大的地方?jīng),但?shí)際上我們說,作為空洞型肺結(jié)核,應(yīng)該是偏于虛熱,但是長期不愈,則表示陽氣不足,也表示局部的寒冷,特別是背部,我說了,作為腧穴,是人體臟腑,經(jīng)絡(luò)氣血輸注、出入之所,因此,“背寒冷”表示陽氣不達(dá),是陽氣不得舒展的一種標(biāo)志。
我還看過我們的一位老書記,老領(lǐng)導(dǎo),他實(shí)際上就是一位冠心病的病人,他就說他背寒冷,用了好多溫陽的辦法,同時(shí),他自己用一些電熱的小器械,在后背局部溫暖,效果均不佳,那就是衰老的一種表現(xiàn),不僅要看到心陽的問題,也有腎陽的問題,所以,在臨床上要具體分析,“背寒冷如掌大”,首先,你應(yīng)該想到是,狹義痰飲的一個(gè)標(biāo)志,然后,你再結(jié)合,具體的體質(zhì)因素和病證情況,至少告訴你,這是陽氣不達(dá)的表現(xiàn)。
“留飲者,脅下痛引缺盆,咳嗽則輒已(一作轉(zhuǎn)甚)。”
第9條:“留飲者,脅下痛引缺盆”,這應(yīng)該是懸飲的留飲,“脅下痛”,剛才已經(jīng)講過了,是胸脅的疼痛,F(xiàn)在說這種疼痛,又“痛引缺盆”,“缺盆”在哪里?鎖骨下的那個(gè)窩,如果按照十二經(jīng)的循行部位來說,它應(yīng)該是足少陽膽經(jīng)的穴位,和胸脅的懸飲有什么關(guān)系呢?肝、膽相表里的問題,足厥陰肝經(jīng)的循行部位我們已經(jīng)說了,它布兩脅,絡(luò)胸,實(shí)際上也是絡(luò)膽,然后循胸脅,再上心,所以,它這個(gè)循行部位,就是肝、膽相表里的話,它接近于這個(gè)部位。我覺得,張仲景的時(shí)代,他能夠認(rèn)識到這個(gè)水平是很了不起的,我第一次注意它,是西醫(yī)呼吸科的醫(yī)生,他對一個(gè)肺癌病人的診斷,第一下觸哪呢?請同學(xué)們注意,鎖骨下的淋巴結(jié),是否有腫大,腫大標(biāo)志著肺癌進(jìn)展,而且有轉(zhuǎn)移的可能,F(xiàn)在我們說痰飲,它和胸水的臨床表現(xiàn)緊密相關(guān),疼痛部位要牽引到缺盆,也證明這病情比較深重了,因此,它叫做懸飲的留飲,我們再回想留飲的概念,一定是飲邪深聚于里,部位比較深,病程比較長,病勢比較重,而且一般藥物難以攻除,因此,我覺得,他在原文上,能夠把“缺盆”這個(gè)部位提起注意,臨床診斷意義是很了不起的。
下面,他又說“咳嗽則輒已”,“輒”,昨天我說寒疝發(fā)作,是犯寒輒發(fā),是指立即,立即就怎么樣,現(xiàn)在說“輒已”,立即就怎么樣。勘黄,一種自救的狀態(tài),不也深咳嗽,不敢隨便打噴嚏,為使胸痛能夠得以緩解或者減輕。還有的字樣為“咳嗽則轉(zhuǎn)甚”,這兩種表述都是一個(gè)意思,就是胸痛也好,胸脅疼痛隨著咳嗽、吐痰、打噴嚏加重,被迫要減輕,這是對癥狀的描述,是這種現(xiàn)象,作為治療過程中,我認(rèn)為,在注家里面,當(dāng)然是近代的人,陶葆蓀著的《金匱要略易解》,他是廣州人,早就作古了,因?yàn)樗墙夥藕?0年代的名醫(yī),發(fā)表的《金匱要略易解》,他那時(shí)候就是這個(gè)觀點(diǎn),不能因?yàn)榭人,使胸痛加重,而不咳或者是?zhèn)咳,一定要促進(jìn)飲邪排出,這種懸飲的飲邪,除了通過藥物化除以外,也應(yīng)該促使它病因盡量順利排除,這作為臨床借鑒吧。
“胸中有留飲,其人短氣而渴,四肢歷節(jié)痛。”
“胸中有留飲,其人短氣而渴”,這是講支飲的留飲,所以,我說飲留部位在胸肺,就是胸中之義,胸中有留飲,“其人短氣而渴”,“短氣”,剛才說了,“咳逆倚息,短氣不得臥”,是支飲的典型癥狀,F(xiàn)在這個(gè)“短氣”仍然是標(biāo)志,是支飲必有的,是出現(xiàn)呼吸疾病肺氣不降,應(yīng)該有的癥狀,為什么“渴”?這個(gè)“渴”也是我剛才提到的,屬于津液不布,氣不布津,肺氣不利,因?yàn)樽鳛樗捍x,和肺、脾、腎、三焦、膀胱密切相關(guān),作為肺來講,為水之上源,所以,當(dāng)肺氣不布,津液不能上承,必出現(xiàn)口渴,“四肢歷節(jié)痛”,應(yīng)當(dāng)是溢飲的留飲,因?yàn)轱嬃舻牟课辉谒闹,所以?ldquo;四肢”二字提示了,這是說溢飲的留飲。歷節(jié)痛,這一定要和我所講過的歷節(jié)病,區(qū)別開來,歷節(jié)病,一定得在病因上是肝腎先虛,復(fù)感風(fēng)寒之邪,它有那么多的原因,關(guān)鍵是傷在筋、骨,現(xiàn)在,這個(gè)飲邪(溢飲的留飲),只不過是停留在四肢、肌膚之間,所以,這是經(jīng)絡(luò)的痰飲,絕對不是歷節(jié)病,要和外濕進(jìn)行鑒別。剛才我已經(jīng)重復(fù)過了,外濕是少量的水液,沾著在肌肉、關(guān)節(jié)之間,得用微汗法,現(xiàn)在,溢飲也得用汗法,但是,這是經(jīng)絡(luò)的飲邪所致,所以,肢體的局部,可能也出現(xiàn)頑麻、疼痛,因?yàn)樵蹅冎v了,溢飲也是四肢腫,身體疼重,沒有汗出,應(yīng)該用汗法來治療,但是,痛點(diǎn)應(yīng)該固定的,如果說和外濕鑒別,它(留飲)和外界氣候變化有關(guān)系嗎?可能不象外濕那么密切,外濕一定和季節(jié)氣候,特別是寒濕、風(fēng)濕之邪相關(guān),而留飲,盡管飲邪為陰邪,但是,好象沒有那么鮮明的與,季節(jié)、氣候變化相關(guān)的特點(diǎn)。
這是關(guān)于四飲的留飲,它分屬于四飲之中,根據(jù)就是8條到第10條原文,最后一句話,叫做:
“脈沉者,有留飲”
四飲的留飲脈見沉,因?yàn)殛幮、飲邪深聚于里,脈表現(xiàn)為沉,深聚于里的飲邪為陰邪,它要阻遏陽氣,所以表現(xiàn)為脈沉,這就是,不管哪一種留飲,脈均見沉。
下面,來看第11條,第11條說伏飲:
“膈上病痰,滿喘咳吐,發(fā)則寒熱,背痛腰疼,目泣自出,其人振振身瞤[shun]劇,必有伏飲。”(二類)瞤[shun]劇,不能念“瞤[chun]劇”,原來我學(xué)習(xí)的時(shí)候,老師教我“身瞤[chun]劇”,現(xiàn)在你若查《新華字典》,念成瞤[shun],比方眼皮直跳,那就是“瞤[shun]”,跳得厲害就叫瞤[shun]劇。這講的“其人振振身瞤[shun]劇”,就是全身肌肉顫動厲害的意思,牽拉跳動。
我剛才已經(jīng)強(qiáng)調(diào)了,如果伏飲是支飲的一個(gè)類型,支飲飲留部位在胸肺,因此,這講的飲留于“膈上”,“膈上”實(shí)際也是“胸中”,也應(yīng)該說是飲停在胸肺,這個(gè)“病痰”的“痰”理解成,飲邪流動貌,是清稀的水液停在胸肺,因此是屬于支飲的范疇,支飲的范疇,它本來就“咳逆倚息,短氣不得臥”,所以,它有胸滿,咳嗽、喘、吐痰等癥,不管是支飲的主癥,還是支飲的留飲,就應(yīng)該有飲阻于肺的,這一系列表現(xiàn),現(xiàn)在要說的,是“發(fā)則寒熱”,上次講,寒疝“若發(fā)則白汗出”,說它是發(fā)作性疾患,F(xiàn)在,這伏飲,也是一種發(fā)作性疾患,當(dāng)發(fā)作的時(shí)候,伴有寒熱,背痛腰疼,甚至目泣自出,[詞解]什么叫“目泣自出”,就是眼淚自己不自主的流出來了,誰都得過感冒、咳嗽,流鼻涕、眼淚的,甚至于涕泣相隨,不只是流眼淚,感冒初期,西醫(yī)也要講,卡他性炎癥,就是鼻涕、眼淚同時(shí)流出,這里的描述,實(shí)際上告訴你,它有外感的因素誘發(fā),那么,前面強(qiáng)調(diào),“膈上病痰,滿喘咳吐”,是素有飲邪的問題,素有飲邪停聚在胸肺,然后又被外邪誘發(fā),所以,見了一派的表證,這表證應(yīng)該是太陽經(jīng)脈、經(jīng)絡(luò)的病變,這就象我們講的表里同病,素有支飲在胸肺,又被外感風(fēng)寒之邪誘發(fā),出現(xiàn)太陽經(jīng)脈的病變,這是經(jīng)絡(luò)的病變,內(nèi)外合邪了。內(nèi)外合邪,我剛才講了,它就是陽氣不通,特別是肺氣不能很好的宣發(fā)和肅降,因此,也表現(xiàn)為身體的“振振瞤劇”,[詞解]講,振振瞤劇,是全身振顫動搖得很厲害,這就是陽氣不得宣通造成的,這實(shí)際上表現(xiàn)了膈上伏飲,發(fā)作前、后的癥狀,出現(xiàn)內(nèi)外合邪,這是飲伏于胸肺,肺衛(wèi)之氣受阻,出現(xiàn)的一種全身表現(xiàn),不能自主的“目泣自出”,不能自主的“身瞤劇”,顫動,所以,這是伏飲的標(biāo)志。
關(guān)于[按語],請大家看一下,“本條論伏飲是外寒引動內(nèi)飲,并無疑義”,診斷上沒有問題,伏飲的概念,剛才我也說了,是飲邪潛伏不出,還得具備那四大特點(diǎn),現(xiàn)在“發(fā)作于外寒,只是一個(gè)誘因,但飲久陽虛,容易招致外寒,這是本證致病的實(shí)質(zhì)”,實(shí)質(zhì)就是內(nèi)外合邪,外寒是作為誘因,引動了伏飲,本條有論無方,陳修園說:“俗為哮喘”,這個(gè)病人就是哮喘病,而且可以說是屬于寒哮一類的,應(yīng)當(dāng)主張表里兼治,就應(yīng)該用小青龍湯,若再喘甚,表證已解,就應(yīng)該用葶藶大棗瀉肺湯,這是上次咱們在第七篇講的,如果說有關(guān)的話,就是小青龍湯證,表里皆寒,表里雙解,表證解了之后,還是喘滿,內(nèi)外合邪,邪實(shí)氣閉,形證俱實(shí),具備那幾個(gè)特點(diǎn)的時(shí)候,咱們就得用葶藶大棗瀉肺湯。如果要結(jié)合本篇的話,將要學(xué)習(xí)支飲的重證,木防己湯的加減方,一個(gè),它講了,“虛者,木防己湯主之”,實(shí)者,就是木防己湯,去石膏加茯苓芒硝湯,那兩個(gè)方,咱們就說木防己湯加減治療,如果還不行,你就得考慮,可以用小青龍湯的病案舉例,隨證加減,如果緩和以后,治本,“苓桂術(shù)甘湯主之”,如果為了善其后,也可以根據(jù)冬病夏治,用腎氣丸,也可以脾腎雙補(bǔ),用《傷寒論》的真武湯,我覺得對本條的理解都有所幫助。
這是有關(guān)伏飲,包括它的概念,發(fā)病前、后的臨床癥狀,我又給大家補(bǔ)出了,臨床辨證治療所應(yīng)該想到的方藥,這是第11條,講完了。
下面,來講第12條,第12條,就是講成因了,第12條說:
“夫病人飲水多,必暴喘滿。凡食少飲多,水停心下,甚者則悸,微者短氣。脈雙弦者寒也,皆大下后善虛,脈偏弦者飲也。”(二類)這是12條原文,說了幾層意思呢?在六版《金匱講義》上,首先把12條,論述成因拿到前面講,我覺得,五版《講義》這個(gè)順序,是它的原貌,你學(xué)起來結(jié)構(gòu)更合理,我給大家解釋完,體會一下,這個(gè)病人飲水多,可不是因?yàn)楹鹊乃嗔耍偷锰碉嫴,這一定不能從字面上這么理解,有好多的《講義》就是說喝水喝多了,實(shí)際上,既然要說痰飲病的成因,它的病因、病機(jī)在哪里呢?它說喝水喝多了,就“暴喘滿”,大概年輕人,渴的厲害,水喝得很多很多,他確實(shí)要喘、滿,但是,它不是臨床癥狀,不能是“暴喘”了,不能那么解釋,現(xiàn)在關(guān)鍵詞,在“凡食少飲多,水停心下”,這提示的是脾運(yùn)失司的問題,也就是說,它(痰飲。┦瞧⑦\(yùn)失司所致,所以,他病人吃不進(jìn)去多少,“食少”,應(yīng)該說因素體的中陽不足,脾運(yùn)失司,有素體中陽不足的人,這種體質(zhì)的人,見到好東西,你讓他多吃,他也吃不進(jìn)去多少,吃進(jìn)去以后不消化,所以,這有一個(gè)體質(zhì)因素的問題,用“食少”來提示這樣的內(nèi)因。關(guān)于“飲多”,我請大家注意,張仲景在講大黃?蟲丸證,“七傷”的問題上,已經(jīng)把食傷、飲傷和飲傷,分別來敘述的,包括我們上次講的腹?jié)M病、宿食病,那是食傷,還是飲傷?肯定是食傷,現(xiàn)在要講的是飲傷,比方我那次說,嗜酒過度,再加房勞傷腎,酒色傷及脾、腎,是從局部的觀點(diǎn)來看,實(shí)際上,我覺得飲傷的問題,就是水液代謝失常,它之所以受到影響,除了內(nèi)因的脾運(yùn)失司外,包括嗜酒,包括飲冷,就是現(xiàn)在的各種飲料(冷飲),你若用之太過,特別是幼小的兒童,過用甜食,實(shí)際對他的脾胃運(yùn)化直接影響,這是中醫(yī)的理論,特別是作為張仲景的這種認(rèn)識,食傷、飲傷是區(qū)別開來的,也證明了我們學(xué)的基礎(chǔ)理論,脾主運(yùn)化,第一,是運(yùn)化水谷,第二,是運(yùn)化水濕,是兩個(gè)方面的,因此,有關(guān)飲病的問題,是關(guān)系到水液代謝部分的失常,是運(yùn)化水濕的功能失常,因此,講完了第十篇,腹?jié)M病、宿食病,那是食傷,化生精微的方面有了影響,這里也是,水濕不能運(yùn)轉(zhuǎn),同樣也是影響到,津液的濡潤,并水停為飲,由此,它會出現(xiàn)一系列的病證,所以,它痰飲即是病理性產(chǎn)物,又是致病因素。
飲多,實(shí)際上,它是運(yùn)化水濕功能失常,提出了,飲傷和食傷之間的區(qū)別,作為飲停心下,屬于狹義痰飲的范圍,又補(bǔ)出了兩個(gè)典型癥狀,有輕、重之別,“甚者則悸”,心悸的問題,我在講到水在心,“心下堅(jiān)筑”,筑筑然跳動有心悸癥,那是比較重的了,確實(shí),水到心的話,他提到有心悸,現(xiàn)在他說“甚者則悸,微者短氣”,等于告訴你了,作為狹義痰飲的輕證,表現(xiàn)為短氣,短氣的問題,不是為支飲所獨(dú)有,狹義痰飲也會出現(xiàn)短氣的,還要說,“脈雙弦者寒也,皆大下后善虛”,這是為襯托痰飲病的主脈是偏弦,所作的一種對舉,不是要說虛寒證,為什么脈“雙弦”?而是要突現(xiàn)弦脈,既是痰飲病的主脈,在虛寒證病人身上,也能夠見到弦脈,現(xiàn)在,我們都已經(jīng)學(xué)了幾個(gè),弦脈主病了,弦脈主痙病、主瘧病,又主腹?jié)M、寒疝病,前面講過的,虛勞也有見弦脈的,今天又講到痰飲,脈是“偏弦”,一個(gè)“偏”字,強(qiáng)調(diào)了飲邪停留在人體的局部,盡管對周身都會發(fā)生病變情況,但是,四飲之分,我們已經(jīng)說了,飲留部位是停留在人體的局部的,因此,它用一個(gè)“偏”字來進(jìn)行說明,是痰飲的主脈,而且要和“雙弦”,兩部脈都弦的虛寒證進(jìn)行區(qū)別,這種虛寒,是大下后所致的嚴(yán)重情況,我們說作為痰飲病,也不可能,就偏于一側(cè)的脈象(見弦脈),所以,用一個(gè)“偏”字,來強(qiáng)調(diào)飲邪為患的疾病,是飲邪停留在人體局部的,這是第12條,我覺得,“食少飲多”,引出來的是脾運(yùn)失司,是造成飲邪停聚的根本原因,也包括素體中陽不足的體質(zhì)因素,一定不要把“食少飲多”,從字面上解釋成吃得少,喝得多造成的,不是這樣的,主脈是“偏弦”,這是本條文的核心內(nèi)容,必須掌握的。
“肺飲不弦,但苦喘短氣。”
下面,我順便講一下13條、14條,就是我剛才提到的,肺飲是支飲的一個(gè)輕證,它說脈不見弦脈,就是在脈上不表現(xiàn),而在癥狀上“若喘短氣”,不是說他病人喘得特別重,現(xiàn)在咱們已經(jīng)學(xué)了幾個(gè)“苦”字了,“先未苦時(shí),但欲飲熱,旋覆花湯主之”,一個(gè)“苦”,“先為苦時(shí)”是指未發(fā)病之前,現(xiàn)在,又講的支飲的主癥,“苦喘短氣”,都是來表示病癥較重為苦,后面我們還會學(xué)到幾個(gè)“苦”呢?比方說,本篇里面的澤瀉湯證,“其人苦冒弦”,也是表現(xiàn)為“冒弦”,就是眩暈癥非常重的意思,還有,十三篇的瓜蔞瞿麥丸證,那個(gè)字應(yīng)該是“苦渴”,“口中苦渴”,這幾個(gè)“苦”字都是講“病”,或者是癥比較重的意思,作為肺飲(支飲),假設(shè)說它是個(gè)輕證,在脈上不表現(xiàn)出來,但是癥狀有喘咳短氣,我們說老慢支(慢性支氣管炎),盡管在緩解期的時(shí)候,他病人的呼吸狀態(tài),還是不同于常人,表現(xiàn)為短氣,或者有點(diǎn)咳、喘,但脈不病,就等于病較輕微,或者是緩解期沒有發(fā)作,這是很有見地的,說明作為支飲也好,作為伏飲也好,它是一個(gè)發(fā)作性的狀態(tài),有緩解期,有發(fā)作期。
第14條,“支飲亦喘而不能臥,加短氣,其脈平也。”(二類)
這個(gè)“脈平”,還是說脈象不一定偏弦,但是,在臨床癥狀上,還是保持了支飲自己的典型癥狀,喘而不能臥,也就是“咳逆以息,短氣不得臥”,短氣,是一個(gè)支飲的癥狀,但是脈象上,因?yàn)槔下В梢越?jīng)數(shù)年而不發(fā)展,就是發(fā)展緩慢,病程相對來說就是遷延,我覺得,應(yīng)當(dāng)注意的地方,就是需要時(shí)行一下鑒別診斷,比方說,飲邪如果留伏于里的話,象伏飲有的是不表現(xiàn)在脈上,而僅僅是癥狀,但是,這也是相對而言,是和偏弦的脈相對而言,還應(yīng)該結(jié)合臨床主癥來看,“有是證,便用是藥”,不能說緩解期,或者輕證,就不治,這是一種認(rèn)識,還有的認(rèn)為,雖然脈不病,但是,已經(jīng)出現(xiàn)了支飲的證,也不應(yīng)該輕視,不能僅依靠脈象來判定支飲的輕、重,而應(yīng)該根據(jù)病情的輕、重,還應(yīng)該四診合參,即原文里面強(qiáng)調(diào)了支飲的輕證,可以是“脈平”,可以“不弦”,但是,癥只要出現(xiàn)“喘不得臥”,甚至“短氣”這一類,還是“有是證,便用是藥”,特別是這種慢性疾病,甚至于應(yīng)該堅(jiān)持用藥,或者終身用藥,才能夠?qū)粑牟〉陌l(fā)生、發(fā)展,有所遏制,應(yīng)該控制病情的發(fā)展,這是對原文的理解,應(yīng)該這么考慮。成因,我們《講義》,作了一個(gè)[按語],我想在講治療原則第15條的時(shí)候,給大家綜合歸納一下。
下面,我們來講第15條,這就是本篇的重點(diǎn)了,我從第1條一直講到12條,講了痰飲的分類,以及臨床的主要脈證,不管是水在五臟,還是留飲、伏飲,分屬于四飲,或是支飲的一個(gè)類型,均屬于脈證的補(bǔ)充內(nèi)容,如果有興趣的話,應(yīng)該把它分門別類,狹義痰飲,第1條,“素盛今瘦,水走腸間,瀝瀝有聲”,水在心,“心下堅(jiān)筑”,狹義痰飲的留飲,“背寒冷如掌大”,包括“甚者則悸,微者短氣”,包括我后面講的苓桂術(shù)甘湯證,那也是狹義痰飲的臨床表現(xiàn),把它歸納在一起,大約是10個(gè)脈證,就類似這樣,把它都按照四飲的脈證歸類,因?yàn)楝F(xiàn)在作為本科教學(xué),一定按照原文給大家理順,之后,12條講了痰飲病的成因,現(xiàn)在,我來講15條,這也是個(gè)一類條文,前面第1、2條是一類條文,必須掌握,后面那些條文都屬于二類條文,十二條也是二類原文,1、2條是一類原文,現(xiàn)在,第15條是一類,原文:
“病痰飲者,當(dāng)以溫藥和之。”(一類)
這個(gè)必須牢牢記住,作為一個(gè)中醫(yī)專業(yè)的大學(xué)生,包括今后從事中醫(yī)專業(yè)者,一定要瑯瑯上口,“病痰飲者,當(dāng)以溫藥和之”,這是一個(gè)主要的治療原則。張仲景強(qiáng)調(diào)了“當(dāng)以溫藥和之”,一定要用溫藥,為什么不叫“補(bǔ)之”,而叫“和之”?我要對原文作這么幾個(gè)方面的分析,“病痰飲者”,是指得了痰飲病的病人,或者說痰飲病,它應(yīng)當(dāng)出現(xiàn)的臨床一系列表現(xiàn),如上所述,治法上、原則上,強(qiáng)調(diào)以溫藥和之,為什么溫藥不叫“補(bǔ)之”,而叫“和之”?我想從幾個(gè)方面來解釋,當(dāng)用溫藥的道理,首先,來解釋“當(dāng)用溫藥”,第一,從痰飲的形成來看,剛才第12條已經(jīng)作了一個(gè)簡要提示,現(xiàn)在,我按照我們中醫(yī)理論,包括《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》,也學(xué)過了痰飲病,我用一個(gè)圖表來給大家解釋。內(nèi)因上,我已經(jīng)說過了,脾運(yùn)失司,中陽素虛,這也說明,脾虛不能為胃游溢精氣,這是一個(gè)主要的病機(jī)。外因,比方說支飲,有嚴(yán)格的季節(jié)性,春冬季節(jié)好發(fā),所以我說,感受風(fēng)寒,冬季多發(fā)。伏飲,也是強(qiáng)調(diào)了得有外感的誘因,還有寒濕侵漬,這個(gè)里面包括幾種情況,比方冒雨、涉水、久坐濕地,這些因素,都是造成寒濕的一種情況。還有就是包含勞欲,包括12條所提到的“食少飲多”,思慮傷心、脾,勞倦傷脾,實(shí)際這些方面的因素,和我們所處的地域、季節(jié)特征,都密切相關(guān),包括每個(gè)人的生活起居規(guī)律失常,都在這個(gè)范圍之內(nèi),這些外因最終要影響到什么呢?也就是說,脾運(yùn)失司的問題,還是來說明脾氣虛弱,病機(jī)是脾運(yùn)失司、脾氣虛弱,脾對肺來講,上不能輸精以養(yǎng)肺,脾對腎來說,是下不能助腎以化水。脾、肺、腎,這三者之間,導(dǎo)致了肺失通調(diào),飲邪停聚,對腎來說,脾對腎是不能助腎以化水,腎氣不化水也會飲邪停聚,兩者之間,肺失通調(diào)以后飲邪停聚,腎,氣不化水,飲邪停聚。飲邪停聚以后,反過來對肺的影響,是寒飲射肺出現(xiàn)咳喘證加重,反過來,飲邪又可以害腎,這兩者之間都是互為因果的,當(dāng)飲邪停聚,一個(gè)是由肺失通調(diào),造成飲邪停聚,腎的氣不化水造成飲邪停聚,當(dāng)飲邪停聚,對肺的影響是寒飲射肺,對腎來說,是飲邪害腎,互為因果的關(guān)系。怎么來解釋水在五臟的問題?飲邪停聚以后,它就會出現(xiàn)一個(gè)是波及五臟,一個(gè)就是停聚在人體的局部,流溢四處,這就是我們剛才復(fù)習(xí)的,關(guān)于水在五臟,以及飲邪有四飲之分,同時(shí),還有留飲分屬于四飲之中,出現(xiàn)了這樣的一個(gè)局面,這是從痰飲的形成方面,涉及到脾運(yùn)的失司,脾胃更加虛弱,上不能輸精以養(yǎng)肺,下不能助腎以化水,脾運(yùn)的失司,它本身就要導(dǎo)致飲邪停聚,作為肺來講,肺失通調(diào),飲邪停聚,對于腎來說,就是氣不化水,這種飲邪停聚對肺來說,寒飲射肺,對腎來說,飲邪害腎,所以,互為因果的關(guān)系,使臨床病證加重。
我想,現(xiàn)在給大家介紹,有一位清代的鄒澍(潤安),他寫了一本《本經(jīng)疏證》的書,《本經(jīng)》,顯而易見的,它是《本草經(jīng)》,對中藥方面的認(rèn)識,但是,在這里面呢,他對水液代謝,可以說對《素問·經(jīng)脈別論》,有所發(fā)揮。我現(xiàn)在念給大家聽,他怎么說的呢,等于把我剛才所畫的彼此關(guān)系,他用語言這么歸納的,他說:“飲入于胃,分布于脾,通調(diào)于肺,流行于三焦,濾于腎”,這個(gè)認(rèn)識很了不起啊,它認(rèn)為腎是一種“濾”的過程,把在津液里面的濁者,從膀胱排泄出去。這個(gè)“濾于腎”,得通過腎的功能,使膀胱的津液濁者排出體外,“出于皮毛,歸于膀胱”,“濾于腎”的作用,“出于皮毛,歸于膀胱”,這段話,《本經(jīng)疏證》說,“飲入于胃,分布于脾,通調(diào)于肺,流行于三焦,濾于腎,出于皮毛,歸于膀胱”,把水液代謝,肺、脾、腎、三焦、膀胱的關(guān)系,說得很透徹,然后,他又說:“水者,節(jié)制于肺,輸引于脾,敷布于腎,通調(diào)于三焦、膀胱”,又用很簡短、明了的語言說出,“水者,節(jié)制于肺,輸引于脾,敷布于腎,通調(diào)于三焦、膀胱”,這是從痰飲的形成,我覺得,這是復(fù)習(xí)了我們中醫(yī)的基本理論,而且我又在,《素問·經(jīng)脈別論》論述的基礎(chǔ)上,把鄒澍在《本經(jīng)疏證》的認(rèn)識,介紹給大家。
第二,我想從飲邪的病理特性說起,飲邪有哪些病理特性呢?實(shí)際上,我剛才在講述過程當(dāng)中,已經(jīng)提到了幾點(diǎn),第一,我們說飲邪的質(zhì)地,質(zhì)地清稀,第二,它停留于人體的局部,停留的部位,是人體的局部,停留部位不同,命名不同,這是第二點(diǎn)。第三,病機(jī)要點(diǎn),責(zé)之于脾胃。第四,作為飲邪,為陰邪,所以,它屬于陰寒凝聚。這四點(diǎn),我在前面都已經(jīng)說過了,現(xiàn)在我給你歸納,總體來說,飲為陰邪,有形之邪,過去有一段時(shí)間說,肺系咳出來的痰,是有形之邪,作為脾濕生痰,為無形之邪,我們現(xiàn)在認(rèn)為,它也屬于有形之邪范圍,也有的說它應(yīng)該是無形之邪,我認(rèn)為,它是有形之邪,不然的話,臨床辨證怎么出來的?化飲化什么?他這有形的東西,再一個(gè),我認(rèn)為,它對人體的影響,之所以出現(xiàn)一系列的病證,“甚者則悸,微者短氣”,輕的話,阻遏陽氣,重則傷人陽氣,和陽氣的關(guān)系這么密切,等于指導(dǎo)你,為什么要用溫藥,溫藥就能振奮陽氣,能推動陽氣,這是一個(gè)。第二,注家給你介紹了,既然它是陰寒凝聚所致,那么“得溫則行”,“得寒則凝”,因此,第一個(gè),給《金匱》作注的注家,明代的趙以德,在他的小書上就寫了,作為飲邪,就是“得溫則行,得寒則凝”,非常樸素的話,告訴你了,就得用溫藥,“當(dāng)以溫藥”,不能用別的,“得溫則行,得寒則聚”,趙以德,這是有關(guān)第二點(diǎn),從飲邪的病理特性分析,“當(dāng)以溫藥”的意義是肯定的。第三,我想說溫藥的治療意義,首先說[選注]里面,它引了魏荔彤的,132頁,《本義》,第三段,《本義》說,“痰生于胃寒,飲存于脾濕,溫藥者,補(bǔ)胃陽,燥脾土,兼擅其長之劑也”,現(xiàn)在先說溫藥的意義,這就是魏荔彤,魏氏,他講到溫藥的作用,它能夠補(bǔ)胃陽,燥脾土,這是一種解釋。還有一個(gè)注家,就是《二注》,趙以德的,第一個(gè)[選注],“痰飲由水停也,得寒則聚,得溫則行”,剛才我說過了,“況水從乎氣”,得是飲邪和陽氣的關(guān)系,“溫藥能發(fā)越陽氣,開腠理、通水道也”,發(fā)越陽氣的作用,發(fā)越陽氣可以通調(diào)水道,他講的,能夠開腠理,通調(diào)水道。請同學(xué)們想一想,補(bǔ)胃陽,溫藥應(yīng)該選用什么樣的溫藥,也就是說,四氣、五味相合,什么藥能夠補(bǔ)胃陽,什么藥能夠燥脾土,什么樣的溫藥,能夠發(fā)越陽氣、開腠理、通水道。
這堂課到這里,休息。
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